【貫徹落實(shí)黨的二十屆四中全會(huì)精神·權(quán)威訪談】

醫(yī)保，關(guān)系每個(gè)參保人的切身利益。黨的二十屆四中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》（以下簡(jiǎn)稱《建議》），提出“健全多層次醫(yī)療保障體系”“推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”等系列部署。

如何健全多層次醫(yī)療保障體系？如何讓醫(yī)保改革成果更好惠及群眾健康？新華社記者專訪了國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻。

破解看病難、看病貴問題取得突破性進(jìn)展

問：“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障制度改革如何提升百姓獲得感？

答：黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，參保質(zhì)量明顯提升，人民群眾醫(yī)保獲得感顯著提高。

國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重基本醫(yī)療保障制度進(jìn)一步鞏固提升。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，普遍開展普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)進(jìn)一步減負(fù)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高10到15個(gè)百分點(diǎn)。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。

以“減負(fù)、提質(zhì)、便民”為導(dǎo)向，多舉措強(qiáng)化保障實(shí)效。“十四五”期間，醫(yī)保基金累計(jì)支出超13萬億元，惠及近200億就診人次；通過集采、目錄準(zhǔn)入談判、支付方式改革、價(jià)格管理等手段，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用回歸合理，讓群眾少花“冤枉錢”；7年來，835種藥品新納入醫(yī)保支付范圍，其中創(chuàng)新藥149種，大約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內(nèi)納入醫(yī)保目錄；優(yōu)化流程，強(qiáng)化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更多事項(xiàng)在線辦理。

驅(qū)動(dòng)醫(yī)療事業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)雙升級(jí)是長(zhǎng)遠(yuǎn)保障。每年數(shù)萬億元醫(yī)保資金為醫(yī)療事業(yè)注入動(dòng)力，既保障了患者就醫(yī)，也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要支撐，并以戰(zhàn)略購買成功撬動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的深層次改革；通過優(yōu)化支出方向和結(jié)構(gòu)，加大對(duì)創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械和服務(wù)項(xiàng)目的支持力度，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)邁上創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量發(fā)展道路，為群眾提供持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)供給。

經(jīng)過五年努力，我國(guó)醫(yī)療保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制，以及醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，為民生保障筑牢了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

科學(xué)謀劃“十五五”醫(yī)保發(fā)展新路徑

問：“十五五”要如何做好與“十四五”工作的銜接與推進(jìn)？

答：面對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化、群眾就醫(yī)需求持續(xù)釋放、科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異等新情況，我們將從四個(gè)方面推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)接續(xù)發(fā)展。

一是更加注重強(qiáng)體系、補(bǔ)短板。圍繞構(gòu)建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，完善基本醫(yī)保制度，創(chuàng)新靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保方式。完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制，拓寬籌資渠道，引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。積極促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。加大生育支持力度，持續(xù)完善生育保險(xiǎn)制度，著力減輕參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。加快推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，確立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的制度框架。

二是更加注重促協(xié)同、強(qiáng)賦能。以數(shù)據(jù)和資金為雙引擎，健全“三醫(yī)”協(xié)同機(jī)制。將醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用于創(chuàng)新藥研發(fā)，完善醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，強(qiáng)化真實(shí)世界研究與醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。建立集采、醫(yī)保支付等改革協(xié)同機(jī)制，通過醫(yī)保基金預(yù)付、即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、預(yù)付金制度重塑資金撥付生態(tài)，支持國(guó)產(chǎn)醫(yī)藥產(chǎn)品走向世界。

三是更加注重精管理、優(yōu)服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，全面開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，暢通部門、行業(yè)間數(shù)據(jù)交換，全方位構(gòu)建基金監(jiān)管框架。打造更高水平醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。充分發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)作用，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)融合式發(fā)展。

四是更加注重夯基礎(chǔ)、優(yōu)支撐。建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺(tái)，推進(jìn)“人工智能+醫(yī)保”建設(shè)應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦智能化轉(zhuǎn)型，不斷培育和發(fā)展醫(yī)保服務(wù)新場(chǎng)景。健全醫(yī)保法治體系，加快推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法工作。加強(qiáng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，形成科學(xué)合理、層次清晰、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)保國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)體系。

充分發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同中的牽引作用

問：《建議》要求“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制”，醫(yī)保將從哪些方面深化改革？

答：國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保牽引作用，深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。

進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域完善制度設(shè)計(jì)，以總額預(yù)算為統(tǒng)領(lǐng)、價(jià)值付費(fèi)為導(dǎo)向、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)為支撐，統(tǒng)籌推進(jìn)住院與門診、本地與異地支付方式改革。優(yōu)化結(jié)余資金使用政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵發(fā)展，樹立合理薪酬分配導(dǎo)向。支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，將符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，提高基層醫(yī)保基金使用占比。

進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加強(qiáng)醫(yī)藥真實(shí)世界數(shù)據(jù)收集與研究應(yīng)用，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)總結(jié)評(píng)估，全面總結(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，為全面推開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革做好充分準(zhǔn)備。全面完成立項(xiàng)指南編制、對(duì)接落地工作。

進(jìn)一步完善醫(yī)保目錄管理。組織藥品醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)化工作規(guī)則和程序，建立支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新的鮮明導(dǎo)向。全面落實(shí)商保創(chuàng)新藥目錄和相關(guān)政策措施。完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。研究制定全國(guó)統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

進(jìn)一步加速基金清算結(jié)算改革、加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)。目前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，我們將進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，持續(xù)擴(kuò)大即時(shí)結(jié)算資金規(guī)模和醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，持續(xù)加快醫(yī)保資金撥付。加快實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)使用，支持近親屬就醫(yī)購藥、參保繳費(fèi)。動(dòng)態(tài)更新維護(hù)藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“一覽表”。

全民醫(yī)療保障制度改革將持續(xù)推進(jìn)

問：《建議》提出，要健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，優(yōu)化藥品集采、醫(yī)保支付和結(jié)余資金使用政策。未來將如何落實(shí)？

答：“十五五”期間，國(guó)家醫(yī)保局將推動(dòng)形成各類保障制度邊界清晰、銜接互補(bǔ)、功能協(xié)同的綜合保障格局。完善全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建成以全人群健康數(shù)據(jù)要素為核心的基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施，為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性支撐。同時(shí)，提升基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等的保障功能，支持引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善、工會(huì)等有序發(fā)展、不斷壯大。

在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌方面，目前，全國(guó)已有20個(gè)省份推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。為進(jìn)一步積極推進(jìn)工作，國(guó)家醫(yī)保局正在會(huì)同相關(guān)部門研究起草推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的文件，提出規(guī)范籌資和待遇政策，穩(wěn)妥做好保障水平過渡銜接，建立健全基金統(tǒng)籌機(jī)制，合理確定省級(jí)統(tǒng)籌的基金管理模式，條件允許的省份可實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，其他省份實(shí)行基金調(diào)劑，以事前調(diào)劑基金收入為主。

在定點(diǎn)醫(yī)藥資源配置方面，我們將指導(dǎo)各試點(diǎn)地區(qū)因地制宜，使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置布局持續(xù)優(yōu)化、結(jié)構(gòu)更加科學(xué)。2025年4月，全國(guó)范圍內(nèi)遴選54個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展試點(diǎn)，形成可推廣復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)做法，2026年擬根據(jù)試點(diǎn)工作情況適時(shí)全面推開。

在完善醫(yī)保支付政策方面，“十五五”時(shí)期，我們將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)總額預(yù)算管理，完善病種付費(fèi)核心要素測(cè)算，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，抓實(shí)抓好結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制落地，更有力地支持管理規(guī)范、服務(wù)高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)圍增效方面，“十五五”時(shí)期國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)多措并舉，持續(xù)擴(kuò)大即時(shí)結(jié)算基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。加快基金清算，加大向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)付的力度，推進(jìn)參保人就醫(yī)“一碼支付”“移動(dòng)支付”和“信用支付”。

在持續(xù)優(yōu)化藥品集采方面，國(guó)家醫(yī)保局將常態(tài)化制度化推進(jìn)集采工作，切實(shí)提升國(guó)家和地方規(guī)范組織醫(yī)藥集采的水平。加快推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，推進(jìn)集采藥品進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)零售藥店。持續(xù)優(yōu)化集采措施，更加注重臨床實(shí)際需求，更加注重質(zhì)量和供應(yīng)保障，讓群眾用藥更放心安心。