一問公立醫院改革：醫聯體能否走得通？【3】

體制改革是唯一出路

組建于2003年的大慶油田總醫院集團，現擁有2個三級醫院、8個成員醫院和55個社區衛生服務中心，是一家相對成熟的具有龐大終端服務網絡的大型醫院集團。

大慶油田總醫院總經理劉湘彬說，即使如此，他們也遇到了許多不可預計的困難。

劉湘彬 黑龍江大慶油田總醫院集團總經理

“集團想把所有醫療機構合到一塊兒，成為一個單位，在內部想實現分層次的醫療。但是，目前一二級醫院還是那樣的不景氣，不是說不努力，而是說有很多的政策在左右著我們。”劉湘彬舉了個例子：“患者在三級醫院看病，拿到醫生開的處方，就像圣旨一樣。回到社區，要求社區醫院照著處方開藥。但社區醫院呢？只能賣基本藥物，你變個樣子，患者就不干了。結果，我們本來已經做得很好的社區，一下子又沒有人來看病了。”

此外，每年醫保的總額控制指標是按上一年度的實際發生額測算的，組成聯盟后，下級醫院醫保總量極有可能超支。

據了解，未來兩三年，北京市將建立20個以區域醫療中心為主體的醫療聯合體。北京市衛生局局長方來英曾表示，醫聯體的建設缺乏政策工具的支持，面臨醫保、編制、財政等多個環節的制約。

醫改研究專家鐘東波認為，醫聯體能否進一步發展，取決于其發展的主要障礙在多大范圍、多大程度、多快速度被克服或解決。

那么，誰會是解決障礙的最大推動力呢？

鐘東波認為，基層醫療衛生機構、患者、醫保部門不是積極主動推動醫聯體的第一行動集團。就公立醫院而言，市場推動機制難以做到全面、普遍以及和政府目標始終一致。醫保推進機制近期看不到可能性。他認為，近期唯一可能全面、普遍運用的是行政推動機制。

不少院長表示，治理機制和運行機制改革對于醫聯體發展十分重要。

牛峰海 山東濟寧醫學院附屬醫院副院長

現有情況下，真正的優質醫療資源還是集中在大醫院。給社區醫院投入資金、設備、提高社區醫生的工資，并不能有效地提高其醫療水平。目前，不少醫聯體都是采取大醫生到社區的辦法。但這種辦法也面臨著很多阻力。牛峰海說，這些醫生為什么要去社區？需要有激勵機制。“我們醫院做了內部規定，三年培訓的住院醫生，必須到社區工作1年。這樣就把大醫院的技術帶到了社區。”他認為，必須通過制度、待遇的調整，才能讓優質醫院真正下沉下去，這個過程還需要政府的大力支持。

有專家指出，衛生行政部門有必要以政府職能轉變為契機，借助政策和法律手段來調節、引導、管理和規范醫院集團化改革方向，形成醫院“產權分明、權責明確、政企（事）分開、管理科學”的高效管理體制。

楊星林指出，現階段的醫聯體其實是犧牲了一部分大醫院的利益的。“比如我們不收管理費，還向二級醫院輸出管理和技術，對方才有積極性。”期待將來能有配套政策，調動醫務人員積極性，才能有助于醫聯體的持續發展。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員則認為，醫聯體要有效發揮作用，必須突破一些體制上的約束，使醫院管理層獲得人事和經營自主權。