大病補(bǔ)充醫(yī)保讓困難群眾吃上“定心丸”

【改革追蹤看落實(shí)】

經(jīng)新農(nóng)合和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，得了大病的困難群眾仍然會(huì)因一部分醫(yī)療費(fèi)致貧返貧。河南省焦作市實(shí)施的困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起到了良好效果。截至7月25日，該補(bǔ)充醫(yī)保已為困難群眾900人次理賠91萬元，群眾稱贊“好鋼用在了刀刃上”。

自2009年醫(yī)改實(shí)施以來，在基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，河南省焦作市以解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困為目標(biāo)，積極探索提高困難群體醫(yī)療保障水平的新路子。在河南省醫(yī)改辦的指導(dǎo)下，通過政府主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，多方為困難群眾共同構(gòu)建了由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療費(fèi)用控制（即“三險(xiǎn)一助一控”）組成的醫(yī)療保障新機(jī)制。

該機(jī)制的可持續(xù)性在于風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，堅(jiān)持收支平衡、保本微利。經(jīng)反復(fù)測算，焦作市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)盈虧平衡點(diǎn)確定為94%，如果年度內(nèi)理賠支出低于94%，結(jié)余部分納入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)“累計(jì)盈余資金”管理。如年度內(nèi)理賠支出達(dá)到或超過94%，由市衛(wèi)生計(jì)生委組織相關(guān)部門和單位審核評(píng)估，超出部分6%（含）范圍內(nèi)由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其余部分用“累計(jì)盈余資金”進(jìn)行補(bǔ)充，不足部分經(jīng)市政府批準(zhǔn)后給予補(bǔ)貼。因?yàn)樾略隼щy群眾或政策調(diào)整等造成年度理賠支出超過94%的，經(jīng)相關(guān)部門審核后，由市政府予以補(bǔ)貼；由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身因素造成多賠或者超賠，相應(yīng)的支出由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

如何才能既保障困難群眾醫(yī)療需求，又合理控制醫(yī)療費(fèi)用呢？一是實(shí)行分級(jí)診療，在醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院作為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)；二是嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；三是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險(xiǎn)管理，由行業(yè)主管部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同監(jiān)管。

這項(xiàng)被專家稱為讓困難群眾吃上“定心丸”的“特惠制”，在焦作市實(shí)現(xiàn)了與全程健康管理銜接。在開展城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)時(shí)，該市優(yōu)先將困難群眾家庭納入健康簽約服務(wù)范圍，并將困難群眾家庭簽約率和服務(wù)質(zhì)量納入考核內(nèi)容。通過健康管理不斷提升困難群眾的身體素質(zhì)和健康意識(shí)，防止或減少因病加劇貧困的情況發(fā)生，提升困難群眾的生活質(zhì)量和自身造血能力。（記者崔志堅(jiān)）