早期前列腺癌別急著手術

專家小傳 　　王棟，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，北京市抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會委員。專業(yè)特長：腎癌、膀胱癌、前列腺癌等生殖系腫瘤的診治

　　在眾多疾病里，最令人恐懼的是“癌”。一聽說患上了癌，很多人覺得天都要塌下來了。前列腺癌患者也是如此。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師王棟介紹，作為男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，前列腺癌盡管也有個“癌”字，但其中一部分屬于比較“懶惰的癌”，患者不需要特別積極治療，主動監(jiān)測即可。 

　　自2008年起，美國前列腺癌在男性中的發(fā)病率已超過肺癌。我國的情況也不容樂觀，發(fā)病率雖遠低于歐美國家，但近年來明顯上升，并且呈現“嫌貧愛富”的特點：城市發(fā)病率比農村高4倍以上，經濟發(fā)達地區(qū)尤其嚴重，北京、上海、廣州的發(fā)病率名列前茅。至2011年，我國前列腺癌的發(fā)病率已位列男性惡性腫瘤發(fā)病率第六位。 

　　王棟說，前列腺癌的發(fā)病率升高是個“壞消息”，但也有個“好消息”，那就是，人們發(fā)現前列腺癌的發(fā)病率和死亡率之間有很大的差異，“癌”不和“死亡”劃等號。在歐美發(fā)達國家，隨著前列腺癌特異性抗原（英文簡稱PSA）篩查的普及，越來越多的前列腺癌在早期即得到診斷。前列腺癌患者多為60歲以上的老年人，其中一部分早期前列腺癌惡性程度很低，且進展緩慢，生物學行為相對“惰性”，對患者的生命威脅小，死亡風險低。這部分患者，即便不給予任何治療，也很可能長期帶瘤生存。因此，近年來，國外很多學術組織和醫(yī)生建議，對早期發(fā)現的前列腺癌患者，不必立即開始積極治療，而應該采取主動監(jiān)測的策略。2010年，美國國家綜合癌癥網絡最早提出了這項建議。他們認為，主動監(jiān)測在低危前列腺癌患者的治療管理中起到舉足輕重的作用。美國臨床腫瘤學會則在今年正式推薦，“對大部分低危前列腺癌患者可以進行主動監(jiān)測而不是立即治療。” 

　　“主動監(jiān)測”不是消極等待，更不是高枕無憂。王棟告訴《生命時報》記者，它指的是，對于已經確診的早期前列腺癌患者，本可以采取某些確定性的治療手段，如根治性的手術或者放射治療，但由于顧及治療所帶來的風險及對患者生活質量產生的影響，不立即進行治療，而選擇密切觀察，當發(fā)現腫瘤進展時再予以治療。主動監(jiān)測的益處是可以避免過度治療，降低治療風險，但也有一定風險，即有可能疾病還在進展。因此，醫(yī)生一定要與患者充分溝通，交待風險與獲益，取得患者的知情同意。同時，必須遵循嚴格的醫(yī)學指征。 

　　哪些前列腺癌患者可以選擇不治療，而是主動監(jiān)測呢？目前中華醫(yī)學會泌尿外科學分會制訂的《前列腺癌診治指南》中規(guī)定，下面三類患者可做此選擇：1.極低危患者，PSA<10納克/毫升，Gleason評分≤6，陽性活檢數≤3，每條穿刺標本的腫瘤≤50%，臨床T1c-2a期；2.臨床分期為T1a，分化良好或中等，預期壽命大于10年的較年輕患者，此類患者要密切隨訪PSA，經直腸超聲和前列腺活檢；3.臨床分期為T1b-T2b，分化良好或中等，預期壽命小于10年的無癥狀患者。隨著研究不斷深入及循證醫(yī)學的進展，這些標準也會不斷修訂。主動監(jiān)測的患者必須定期到醫(yī)院檢查。檢查項目包括血清腫瘤標志物（PSA）檢查、肛門指診、核磁共振檢查、前列腺穿刺活檢等。如果發(fā)現腫瘤有進展，且達到預先設定的“門檻”，就應啟動治療。 

　　王棟表示，主動監(jiān)測目前在我國前列腺癌治療中的比例還很低，主要原因是早期篩查開展得不夠，一半以上患者確診時已是中晚期，早期低危患者比例較低，還缺乏大樣本相關研究。另外，這種新的治療理念對患者和醫(yī)生來說，是個很大的挑戰(zhàn)，受到患者的認知程度、心理承受能力與社會學因素等影響。因此，無論做何選擇，醫(yī)生與患者的充分溝通和人文關懷都是不可或缺的。▲