心身障礙病人藏在疑難病例中

一位23歲女性因血糖高控制不佳收住院。該患者胰島素已經(jīng)打到20多個(gè)單位，餐后血糖有時(shí)仍高達(dá)20毫摩爾/升。醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生會(huì)診后了解到，該患者的母親患有精神分裂癥，她小時(shí)候多次在睡覺(jué)時(shí)看到身邊的母親被帶走，后來(lái)父親發(fā)生車(chē)禍身亡，她獨(dú)自一人與肇事方打了多年官司。為了緩解壓力，她常常一口氣吃一斤奶糖。這是一位典型的心身疾病患者。病人因軀體問(wèn)題來(lái)看病，其實(shí)是由于心理不適造成病痛，專(zhuān)科醫(yī)生無(wú)法從專(zhuān)業(yè)角度解釋病人的發(fā)病原因，治療效果也不佳。后來(lái)醫(yī)生開(kāi)了抗焦慮藥，她的血糖很快恢復(fù)正常，康復(fù)出院。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員吳愛(ài)勤教授說(shuō)，心身疾病病人往往表現(xiàn)出頭痛、頭暈、胃疼、干嘔、飛蚊癥、耳鳴、心慌、胸悶、失眠、背痛等軀體化癥狀。這些病人在神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科和消化內(nèi)科最常見(jiàn)，內(nèi)分泌、腫瘤科以及眼科和皮膚科等也不少。流行病學(xué)調(diào)查顯示，因器質(zhì)性病變到醫(yī)院就診的病人占40%，體格檢查和輔助檢查可發(fā)現(xiàn)異常；因心身疾病或心身障礙就診人數(shù)占近60%，這類(lèi)人群僅靠生物醫(yī)學(xué)模式無(wú)法解決病痛。這些病人還常常有一個(gè)明顯的“逛醫(yī)癥狀”：到處看病，不斷掛號(hào)，不停詢(xún)問(wèn)，不停檢查和吃藥……不停換醫(yī)生，他們熟知城中各個(gè)科室、大半名醫(yī)，熟知每一項(xiàng)檢查，懷里有成摞的檢查單、病歷本，成堆的藥品……由于久治不愈，常被視為“疑難雜癥”。

很多醫(yī)生不愿碰患者心理問(wèn)題

吳愛(ài)勤教授指出，目前我國(guó)心身障礙與心身疾病的就診與治療情況不容樂(lè)觀：大約1/3患者從未診治，非精神科醫(yī)生漏診率高達(dá)60%；綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅20%，大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視，心身障礙的知曉率、接受率、識(shí)別率、識(shí)別程度均有待提高。

究其原因，一是社會(huì)重視不夠，患者沒(méi)當(dāng)回事，沒(méi)有就醫(yī)意愿。二是醫(yī)護(hù)之間缺少對(duì)住院患者心理問(wèn)題的溝通，醫(yī)患間也沒(méi)有有效的溝通形式。三是現(xiàn)有評(píng)估工具復(fù)雜，評(píng)估過(guò)程耗時(shí)多，也缺少評(píng)估流程規(guī)范指南路徑。四是醫(yī)生缺乏處理這類(lèi)問(wèn)題的能力和經(jīng)驗(yàn)，過(guò)于依賴(lài)精神科會(huì)診。

其中，醫(yī)生不愿識(shí)別患者的心理問(wèn)題是主要原因，比較典型的是，明明知道病人可能有心理問(wèn)題，卻“相逢不相識(shí)”——選擇視而不見(jiàn)。

心身疾病患者治療起來(lái)非常麻煩。他們常常不能堅(jiān)持服藥，不遵醫(yī)囑，病情反復(fù)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是“拖不起的病人”。由于醫(yī)療定價(jià)不合理，收費(fèi)太低，醫(yī)生沒(méi)有動(dòng)力開(kāi)展心理咨詢(xún)治療。比如專(zhuān)家的心理咨詢(xún)門(mén)診收費(fèi)區(qū)區(qū)25元，很多醫(yī)生干脆配藥、轉(zhuǎn)診、不做了。

掌握心身醫(yī)學(xué)知識(shí)也為防醫(yī)暴

心身障礙疾病患者“就醫(yī)難”的問(wèn)題，引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)界的高度重視。例如不少惡性傷醫(yī)事件發(fā)生在鼻病患者身上。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心做了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示，需住院手術(shù)的長(zhǎng)期鼻病患者，疑病、心理變態(tài)、精神衰弱、精神分裂和詐病的得分明顯升高，這類(lèi)患者對(duì)自己的身體健康過(guò)度關(guān)心，過(guò)分擔(dān)心自己有病或不健康。該中心主任況利說(shuō)，評(píng)估和治療心身疾病患者，必須從生理、心理、家庭、社會(huì)等多個(gè)方面進(jìn)行，尤其要重視心理治療，即醫(yī)生的診療模式要改變，尊重病人身體癥狀的體驗(yàn)，耐心聆聽(tīng)，讀懂病人的生命故事。

吳愛(ài)勤表示，善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次醫(yī)其病。每一位醫(yī)生都要掌握心身醫(yī)學(xué)知識(shí)，這不僅是為患者，也是為了保護(hù)自己。因?yàn)榘l(fā)生醫(yī)療糾紛的病人中，有心身疾病、人格障礙、心理問(wèn)題者占60%；醫(yī)暴發(fā)生，90%是溝通不到位。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式治病，將是當(dāng)代行醫(yī)的一大趨勢(shì)。

患者教育需跳出醫(yī)療思路

盡管目前全國(guó)綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科尚無(wú)一個(gè)成熟的模式，但并未阻礙心身醫(yī)學(xué)工作者探索的腳步。中國(guó)心身醫(yī)學(xué)終身成就獎(jiǎng)獲得者、上海中醫(yī)藥大學(xué)何裕民教授嘗試將互聯(lián)網(wǎng)引入腫瘤患者治療性心理教育中，收獲不小。他說(shuō)：“以往我們講心理教育性治療，或強(qiáng)調(diào)心理輔導(dǎo)，都有居高臨下的氣勢(shì)。要知道，誰(shuí)都不愿意被教育、被輔導(dǎo)。我們的語(yǔ)言需要改變。互聯(lián)網(wǎng)語(yǔ)境完全不同于臨床語(yǔ)境，它活潑輕松，更容易被患者所接受。”在他們?cè)O(shè)立的癌癥互聯(lián)網(wǎng)社群中，醫(yī)護(hù)專(zhuān)家以“粉絲”身份入場(chǎng)，主要負(fù)責(zé)將社群中的負(fù)面情緒引導(dǎo)為正面情緒，用“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的方式發(fā)揮正能量。

何裕民認(rèn)為，高度以自我為中心的醫(yī)學(xué)，自身改變很重要。時(shí)勢(shì)強(qiáng)于人勢(shì)，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，不改變不行。互聯(lián)網(wǎng)是去中心化的，大家都應(yīng)以平視的方式參與，不能俯視，居高臨下。醫(yī)生們要跳開(kāi)狹隘的醫(yī)療思路，想方設(shè)法促使病人愿意參與，激發(fā)出他們自身內(nèi)在抗擊疾病的能力。