青海省大病保險覆蓋全省 讓人人都看得起病

　　西寧市社會保險事業管理局工作人員在辦公 攝影：李哲

　　醫療大數據互聯網+ 排查違規醫療機構

　　為了進一步了解西寧市社會報銷事業管理局是如何對醫療機構進行監控的，記者對此問題進行了走訪。工作人員通過電子屏幕給記者演示了如何通過醫保監控系統篩查違規案件，例如監控住院時間小于三天，視為分解住院。三級定點醫院次均費用規格是800，實際費用是1700元，通過處方細信息查詢，初審人員發現很多檢查是違規行為。進入復審階段后，復審員可看到病例信息，病例費用信息，以及違規的信息都會顯示出來，經過二次核查，患者在一日內開出10支胰島素，已經超出病種開藥標準。那么就形成審核報告，打印出來交給定點醫療機構，通過大數據，臨床醫學知識庫等方式排查，做到有理有據。對于定點醫療機構和參保人員在醫保違規處罰方面主要有： 1. 視情節輕重按《醫保協議》相關規定給與通報批評、暫停醫保結算、拒付違規金額、違約處罰等嚴肅處理； 2. 對參保患者有醫保違規行為的將給予暫停享受醫保待遇等處罰； 3. 對定點醫療機構和參保患者有弄虛作假以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金請假嚴重的，將有關負責人移交司法機關，按刑法266條規定以詐騙公私財物罪依法追究刑事責任；