城鄉醫保整合 不只農民受益

　　醫療保險又要有大動作了！本市日前召開整合城鄉居民基本醫療保險制度工作會，給相關部門派發了整合工作的各項任務，對于每項具體工作都有完成的時間要求。整合工作已經馬不停蹄地開始了。今年12月底前，各統籌地區將出臺具體的實施方案；2018年1月，新制度將啟動實施，城鄉居民參保人員將實現持卡就醫實時結算。

　　整合關系400多萬人看病

　　實際上，整合城鄉居民醫療保險不僅是北京的任務，在全國范圍內也是醫保制度發展進程中一件具有里程碑意義的大事。李克強總理在2016年的政府工作報告中就指出，整合城鄉居民基本醫保制度，財政補助由每人每年380元提高到420元。2016年年初，國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，突出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度。這意味著，城鄉居民將公平享有基本醫療保險權益。

　　其實，要說清城鄉居民醫療保險，首先要分清幾類醫療保險的概念。目前，北京市的醫療保險可分為三大類，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療保險。只要是有工作的人，通過單位參保，不分戶籍是農村還是城鎮，參加的均是城鎮職工基本醫療保險；而沒有工作的人，則根據戶籍分成兩類：一類是城鎮戶籍的，他們參加的是城鎮居民醫療保險，也就是我們俗稱的“一老一小”和無業居民醫療保險；另一類是農村戶籍的，他們參加的是大家比較熟悉的新農合。此次整合，涉及的就是城鎮居民醫療保險和新農合。把這兩項制度整合起來，無論是農村還是城鎮戶籍，只要是沒有工作的，都參加統一的居民醫療保險。有工作的，則參加職工醫療保險。這樣，醫療保險就徹底打破了戶籍限制。

　　目前，北京居民醫保參保人員達180.6萬人，新農合參保人數為223.8萬。也就是說，如果兩項醫保制度整合起來，至少關系到400多萬人的看病就醫，占北京市常住人口的近1/5，可見絕對是個事關民生的大工程。

　　城鄉差別造成資源浪費

　　無論是城鎮居民醫保還是新農合，繳的錢都很少，有些人一年的繳費金額可能還不如一些職工一個月的繳費金額多，這里面有政府很大力度的財政支持，可謂個人拿小頭，政府拿大頭。目前，北京的城鎮居民醫療保險繳費標準是這樣的：

　　個人繳費部分：學生兒童每人每年160元；城鎮老年人每人每年360元；無業居民每人每年660元，無業居民中殘疾人員、七至十級殘疾軍人每人每年360元。政府補助標準為每人每年1000元。

　　而享受的待遇為：住院報銷70%，最高限額17萬元/年；門診報銷50%，起付線650元，最高報銷2000元/年。

　　而新農合由于是區級統籌，每個區的政策都不一樣，門診及住院起付線、封頂線以及補償比例上各區存在差異，且與城鎮居民基本醫保不同。由于繳費標準不統一，藥品目錄、診療目錄不統一，待遇水平不統一，城鄉居民平等享受醫療保障權益受到影響，并造成資源浪費，這幾年人大代表和政協委員就此也有很多提案，要求及早實現政策整合，因此制度優化整合勢在必行。

　　盤子大了抗風險能力增強

　　兩項醫保制度整合后，對于參保人員來說有什么實惠呢？

　　人社部表示，城鄉居民醫保整合后，壯大了資金籌集規模，提高了抗風險能力，讓醫保部門在購買服務時有了更多的“話語權”，可以為參保者提供更優質的服務。

　　具體來說，整合之后，統籌層次提高抗風險能力強。從各地實踐來看，城鄉居民醫保整合后，不但提高了就醫層次、增加了定點醫療機構、讓參保人的就醫選擇更多，而且隨著參保人數的增加，基金規模也隨之擴大，基金的互助共濟能力和抗風險能力大大增強。

　　比如說已經走在前面的山東省，他們的經驗可供參考。山東省整合城鄉居民醫保前，新農合是縣級統籌，不但各地政策差異較大，而且基金支撐能力比較脆弱，全省17個市中有8個市新農合出現超支。整合后的城鄉居民醫保實行市級統籌，統籌層次提高了，基金規模壯大了，基金自我調節能力增強了，超支問題迎刃而解。目前17市都沒有出現超支，城鄉居民醫保進入可持續發展階段。

　　中央財經大學保險學院教授褚福靈說：“一個縣的籌資能力是有限的，有的地方大病患者較多，基金可能收不抵支。通過逐步提高統籌層次，基金規模大了。根據大數定律，基金抗風險能力提升了，這就有利于為城鄉居民提供可持續的醫療保障。”

　　整合后待遇就高不就低

　　城鄉居民醫保整合的一個原則就是“待遇就高不就低”，從已經實現整合的部分地區的情況來看，報銷比例、封頂線等都普遍提高了；“城”與“鄉”之間變得更加公平，尤其是農村居民，待遇今非昔比。

　　以上海市來說，住院報銷費用不再被“限”。2016年1月，上海實施統一的城鄉居民醫保制度。從住院待遇一項來看，整合前，城鎮居民醫保支付比例最低為60%（60歲以下），新農合最低只有50%。而整合后統一為70%，農村居民住院費用不再設最高支付限額，即使超過新農合規定的12萬元封頂線，住院費用依舊可以按照規定比例結算。

　　山東也大幅提高封頂限額。整合后的城鄉醫保在政策范圍內住院費用基金平均支付比例不低于70%，門診費用基金支付比例不低于50%。同步實施統一的居民大病保險制度，補償比例不低于50%，封頂線提高到30萬元。

　　“根據《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》精神，按照‘待遇就高不就低’的原則統一政策，無論城鎮居民還是農村居民，都按較高標準確定待遇。”褚福靈說，城鄉居民基本醫療保險制度整合之后，無論城鎮居民還是農村居民都會受益。

　　藥品價格談判底氣更足了

　　另外，還有一個優勢是表面上看不見，但實質上卻能發揮重要作用的，那就是藥品價格談判。醫保制度整合后，用擴大了的資金規模去影響市場，就可以發揮出基金的更大效益。

　　人社部表示，一些專利藥、進口藥價格昂貴，個別藥品國內外價格差較大，刺痛著百姓的神經。用行政手段強迫藥品降價，有可能導致常用藥和救命藥出現“藥荒”，或者同類藥品價格飆升。

　　舉例來說，山東省青島市整合資源，建立談判團購降價機制，與具備資質的藥企展開談判。最終，26種高值特殊藥品在原來市場價的基礎上普遍降價，整個藥品價格綜合降幅達30%以上，其中降價幅度最高的達54%，一年可節省醫保基金5000多萬元。

　　城鄉居民醫保整合后，參保人數大幅增長，基金池擴大，使得醫保部門的談判底氣更足。很多藥企主動“以價換量”實現薄利多銷。在醫保部門的努力下，藥企和患者逐漸找到了利益平衡點。

　　農民也能刷社保卡看病了

　　對于北京來說，過去參加城鎮居民醫保的參保人員早就實現了刷卡就醫實時結算，但13個涉農區的新農合信息化水平卻參差不齊，難以完全實現即時結算全覆蓋，有的區僅在區級醫院能做到持卡就醫。很多地方的參合人員還要走“看病、攢單子、報銷、等錢”的繁瑣程序。而隨著城鄉居民醫保的整合，參保人看病只需一張社保卡，就能輕松實現即時結算，無需墊付。

　　在工作會上，北京也提出了這項任務的時間表——明年6月底前將完成新農合參保人員的信息采集，并為他們發放社保卡。

　　根據計劃安排，2018年1月，城鎮居民醫保和新農合兩項制度將整合為統一的城鄉居民醫保制度，并啟動實施，最終實現在覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理方面“六統一”。同時，城鄉居民全部參保人員將全面實現持卡就醫實時結算。據介紹，在2018年初新制度實施前，現有的城鎮居民醫保和新農合制度仍“雙軌制”并行。盡管新農合管理由區衛生計生部門劃轉為人力社保部門管理，但現有參保報銷政策和報銷流程一切不變，參合人員按現有標準和報銷程序享受待遇。（記者代麗麗）