規范化可復制的隨訪新模式是如何煉成的？醫界大咖來解密

人民網北京9月20日電  （許曉華）病人隨訪，幾乎每家醫院都會做，但究竟細到什么程度？有沒有標準化可復制可操作的流程？就是考驗各個科室“真功夫”的時候了。

自2011年劉興鵬主任從北京安貞醫院調入朝陽醫院開始，北京朝陽醫院房顫中心正式開展隨訪工作，截止目前，共隨訪患者4000余人，收集資料6000多份，平均每天隨訪40到50人。所有房顫病人都是終身隨訪。在收獲患者好評的同時，也積累下了大數據財富。

9月18日，由北京朝陽醫院房顫中心、哈特瑞姆心律專科醫生集團主辦、杏樹林支持的“房顫規范化隨訪體系建設及互聯網作用研討沙龍”在北京舉辦，來自全國各地30余位心內科醫生與北京朝陽醫院房顫中心的隨訪團隊“共話”隨訪心得和體會。

新模式為房顫隨訪插上“隱形翅膀”

打造房顫患者的管理體系，首先要建立團隊，包括電生理醫生、專業護士以及固定的房顫門診，通過相互的協調和密切溝通，推動隨訪工作的開展。曾有國外研究顯示：專業護士對房顫患者進行管理，患者住院率和死亡率均會降低。

作為北京朝陽醫院房顫中心專職隨訪護士，盧曉英在患者準備住院時就開始與其接觸，除了解答院前的各種檢查、基本用藥情況、以及手術禁忌等專業問題，隨訪護士還負責解答醫保問題、入院須知等相關生活類問題，并且開始給患者建立電子病歷。

患者出院時，隨訪護士會建立起隨訪通道，每年隨訪時不斷更新聯系方式。目前針對房顫的術后患者，隨訪護士會在兩年內開展密集隨訪，此后每年隨訪一次。有很多需要終身服藥的患者從2011年開始，就一直跟隨盧曉英隨訪到現在。

“早期是不停的接觸病人，讓病人信任我，現在是病人反過來找我。我們也收獲了病人的信任。”盧曉英說。

隨訪主要分為三個部分——院前、院中和院外。房顫中心護士長陳汝明表示，專業隨訪護士需要定期和不定期向患者收集相關的數據。從生活照顧上給予患者一些評估，加強院外隨訪的依從性，避免不安全事件的發生，最后達到患者的滿意。

目前，隨訪護士多為高年資護士，具有高度責任感，除了護士的常規工作以外，隨訪護士還需要掌握特殊的技能，比如簡單的心電圖識別，24小時心電圖的分析等。

陳汝明認為，房顫隨訪的新模式體現了護士工作的價值，不僅轉變了讓醫護人員的觀念，還讓護士工作時更主動。“就像在我們身上插上了一雙隱形的翅膀，帶著我們向更高更遠的目標發展。”

溫暖式溝通，讓隨訪不再冰冷

隨訪的目的是為了提高醫療服務質量，隨訪的過程則是為病情追蹤、術后評估、診療效果總結做數據積累。

圖為北京朝陽醫院房顫中心副主任田穎

北京朝陽醫院房顫中心副主任田穎表示，隨訪分為很多種，比如院級隨訪、機構級隨訪的級別很高，但患者的依從性卻不高，造成的原因是缺少與患者持續溝通產生的感情。“相較于這些隨訪，我們中心的目的是讓隨訪不再變得冷冰冰。”

持續隨訪、堅持患教、隨時解答，是朝陽醫院房顫中心一直要求并踐行的“十二字箴言”。田穎表示，要做到有溫情的隨訪，用心對病人進行隨訪，關心每一個點點滴滴。醫生隨訪前進一小步，醫患關系就能跨出一大步。

“溫暖式隨訪，感動式醫療”。目前，80%的病人入院前，房顫中心就已經開展統一管理，預約入院。隨訪護士會提前告知病人醫院路線、周邊食宿情況、就診流程、住院安排等相關事宜，通過這些溝通與患者建立起初步的信任。

五年來，房顫中心沒有發生過重大醫療糾紛，患者隨訪的依從性極高，收獲了無數患者的信任，更多患者來到朝陽醫院房顫中心，這個良性循環對醫生、醫院乃至整個社會都起到了積極推動。

借助互聯網，建立生態隨訪系統

在北京朝陽醫院房顫中心主任劉興鵬看來，隨訪工作對醫生、病人，以及企業都十分有幫助。“房顫是一種慢病，患者以老年人居多。對病人來說首先要考慮安全，其次是療效。通過隨訪可以改善病治療的依從性，進一步保證患者的安全。”

圖為北京朝陽醫院房顫中心主任劉興鵬

此外，隨訪還可以提高病人的滿意度，“這是很重要的醫療質量反饋指標，我們病房的滿意度高居全院前列。因為病人出院后，隨訪護士就會打電話進行溝通，在醫患關系緊張的背景下，隨訪讓醫患關系得到很好的改善。”劉興鵬說。

劉興鵬表示，從1999年開始采取傳統手段進行隨訪，后來面臨了很大難題，最直接的困難是工作量巨大，且臨床工作煩瑣。目前借助互聯網可以提高效率，改善隨訪效果，還可以幫助醫生拿到以前留存不下來的數據，對臨床和科研均有幫助。

“互聯網通過模塊化的方式，減少隨訪工作中的漏洞，使得質量均質化，還可以起到將經驗更快推廣和復制的作用。”劉興鵬說，“在目前的形勢下，我們希望借助互聯網向基層醫療傾斜，早年病人都是我們自己隨訪，但現在很多工作需要由基層單位管理。我們希望以房顫作為抓手，通過移動互聯網的手段讓基層醫生把出院后的病人管起來，建立一個生態隨訪系統。”

最后，杏樹林創始人張遇升介紹，在美國有一個職業叫 Disease manager或illness manager，是醫院或保險公司雇來專門做患者的管理。這些人常常是護士或者是有一定的公共衛生背景，經過專門的培訓用專門的工具做隨訪工作。“未來，這將會是中國醫療的一個新職業，可以通過醫院體系創立這個職業，也可以由類似于杏樹林這樣的第三方來做。”

結合中國的醫療情景，張遇升認為規范化隨訪模型應該由三個關鍵要素構成：工具、流程和專門按流程來操作工具的人。隨訪護士按照某一種疾病的隨訪流程用一個工具包，包括微信、電話、數據表等組合成一個隨訪解決方案，把患者管理做成閉環。