全民健康大處方⑥：“尊嚴死”有多難？

醫學大家臨終“不用措施”

如果繼續使用有創措施，生命也許可以延長幾年，但大部分時間里是不省人事的，只能躺在床上，毫無生活質量可言

2014年，我國著名外科專家、北京醫院名譽院長吳蔚然已經94歲了。因罹患大病，幾次入院治療，吳蔚然知道自己時日不多。當年4月，在一次治療出院之后，他向北京醫院黨組織遞交了一份遺愿，上面寫著：“當我生命走向終結時，尊重自然規律，請不必再采用‘插管’‘透析’‘起搏器’等創傷性治療以拖延無意義生命。”

也許是感受到老伴住院遭受的切管、插管的痛苦，吳蔚然執意讓老伴的臨終階段在家里度過，自己也選擇臨終不采取搶救措施。北京醫院一位病房負責人回憶：“吳院長住進病房后，我每天都去看他，他每次見了我都拉著我的手，說拜托了，不要再用措施了。”這位負責人無法作答，但心里很明白，如果繼續使用有創救治措施，吳院長的生命也許可以延長幾年，但大部分時間里是不省人事的，只能躺在床上，毫無生活質量可言。

最終，子女和醫生都聽從了吳蔚然的意愿，他以“尊重自然規律”的方式告別人間，今年8月8日逝世。

10年前，羅點點因目睹父輩歷經痛苦搶救過程，有了推廣緩和醫療的想法，希望每一位患者都能按照自己的意愿，更加舒服而有尊嚴地離世，而不再是訃告中那句“經積極搶救醫治無效”。她找到了吳蔚然以及另外兩位醫學大專家，希望得到他們支持。羅點點一說，吳蔚然立刻同意，并明確表示在緩和醫療服務中，心肺復蘇、人工呼吸機可以不用，其他措施可以討論，并幫助翻譯、修正網站的表述。“吳院長走得很平靜，我非常欣慰。”羅點點說。

作為一名醫學大家，吳蔚然的選擇令人震撼，也引發了人們對緩和醫療的深思。北京醫院院長曾益新告訴記者，他非常理解和尊重吳院長的選擇，并積極支持把羅點點推廣的緩和醫療寫入《基本衛生法》草案。

羅點點和陳小魯成立了生前預囑推廣協會，建立“選擇與尊嚴”網站，推動緩和醫療。3年多時間已有2.3萬人在網上簽署“生前預囑”，交代自己在不可治愈的傷病末期要或不要哪種醫療護理等“五個愿望”。“我們試圖用另一套辦法關注生命末期病人，不再追求不可能達到的‘治好’，而是緩解生理、心理、社會等層面的痛苦，不僅僅是針對即將離世的病人，也包括病人的家屬。”羅點點說。

讓死亡更從容更有尊嚴

緩和醫療包括三條原則：重視生命并承認死亡是一種正常過程；既不加速也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法

羅點點說：“緩和醫療不是安樂死，不是放棄治療，比臨終關懷更有專業性。”緩和醫療包括三條原則：重視生命并承認死亡是一種正常過程；既不加速也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

開展緩和醫療需要一個團隊，包括醫生、護士、社工、音樂師、心理科醫師、營養師等。“醫療行為有三個倫理原則，即有益不傷害、尊嚴、公平。相比安樂死，緩和醫療從倫理上、法律上被更多國家和地區接受。而生前預囑可以幫病人事先把愿望寫下來，確保緩和醫療按照病人意愿開展，讓病人實現體面的‘尊嚴死’。”羅點點說。

“還有這么從容的死法！”2012年11月，北京協和醫院老年醫學科副主任醫師寧曉紅在臺灣被震撼了——臨終患者不是渾身插滿管子，不再處于“戰斗”狀態，而是心境平和；醫生護士有臨床緩和療護指南，可以使用嗎啡減輕疼痛，芳香療法、音樂療法等參與其中；患者在家人的陪伴下安詳離世。

那一刻，寧曉紅非常感動。“做了這么多年的腫瘤內科醫生，我很糾結。醫學不能避免死亡，很多疾病不能治愈，尤其是癌癥晚期病人，治療手段非常有限，家屬雖理解，但感情上無法接受親人即將離世的現實，很容易造成醫患矛盾。緩和醫療緩解了病人和家屬的壓力，讓病人死得平靜、有質量，醫生也有成就感。”

回到北京后，寧曉紅決定推廣緩和醫療。在老年醫學科門診接診有緩和醫療需求的患者，院內發起有關會診，在北京協和醫學院開設《舒緩醫學》研究生課程，設立“舒緩醫學基金”，支持志愿者開展關懷活動。前段時間，北京協和醫院麻醉科主任黃宇光聽了寧曉紅的演講，表示非常認同她的理念，并提出“末期疼痛患者對嗎啡不會成癮，可以用在緩和醫療”的觀點。寧曉紅說：“這項工作能得到業內權威的認可和支持，特別不容易。”

中國人對緩和醫療還很陌生。大部分人臨終選擇在醫院搶救，靠呼吸機維持生命，家人痛苦而無助地陪著。我國老年人已超過2億，晚期癌癥等慢性病成為死亡的主要原因。但是，全國僅有146家醫療或養老機構、2家社會團體開展緩和醫療服務，其中大部分是社區衛生服務機構。

緩和醫療“省錢”卻受冷落

三甲醫院一般都不愿意收治生命期有限的病人。一些醫院原本設立的緩和醫療病房，往往運行幾年后就被迫關閉

北京市西城區德勝社區衛生服務中心是全市唯一開設緩和醫療病房的社區醫療機構。從2009年開設以來，共接收400多名臨終患者。該中心統計發現，在社區實施緩和醫療的患者，臨終階段的日均住院費用與大醫院相比，非常少。

緩和醫療理念與中國傳統文化有沖突。羅點點說：“傳統觀念認為，能多活一天是一天。因此想盡辦法治療，能延長一天是一天。但緩和醫療并不能解決人們想長壽的愿望，只是提高生命質量，讓人們有準備、有安排地迎接死亡。”

4年前，小尹得知父親患病后，一直讓父親與疾病“戰斗”，先手術，然后不斷化療。幾個月前，父親化療后出現敗血癥，醫生說不能再化療了，小尹開始恐慌。她哭著說：“他躺在床上能呼吸，我就不孤單。他在，家就在。”對于失去母親的小尹來說，為父親選擇緩和醫療非常艱難，她覺得就像把親人扔下懸崖一樣，很無力、很害怕，難以接受“等死”這個事實。寧曉紅團隊的陪伴與幫助，減輕了患者的痛苦癥狀，讓小尹得到了緩和醫療真實的幫助。

“省錢”的緩和醫療，并不受大醫院青睞。寧曉紅說，從死亡率、床位運轉率、科室盈虧等各種指標考量，三甲醫院一般都不愿意收治生命期有限的病人。一些醫院原本設立的緩和醫療病房，往往運行幾年后就被迫關閉。

羅點點認為，緩和醫療不一定要在大醫院開展，社區完全可以開展，其費用能低至大醫院的1/10。北京德勝社區衛生服務中心院辦主任金琳告訴記者，中心病房共有10張床位，只接收癌癥晚期患者，有具備開麻醉藥資質的醫師、3名擁有舒緩療護護理證的護士，還有160名注冊志愿者。居家的患者由醫護人員組成出診小分隊，定期或根據需求上門導尿、輸液等。

中心主任韓琤琤說：“緩和醫療是一門系統的學科，其服務內容、流程、標準應有規范，需要專業培訓過的醫師、護士以及醫保政策的支持。”她說，開展緩和醫療6年來，中心摸索出很多經驗，也遇到不少困難。比如，適合緩和醫療的生命末期患者，不同國家有不同的標準，臨終前一年、3個月、6個月的都有，中國應該有自己的標準，并考慮將其納入醫保，或是出臺長期護理保險。對居家老人提供的上門緩和醫療服務，并不符合《執業醫師法》有關規定，執業風險極大，應明確其合法性，保護醫護人員權益；放開緩和醫療相關的社區醫保、藥品限制，滿足服務需求。

今年4月，全國政協專門研討推進緩和醫療工作，建議在北京德勝社區衛生服務中心等機構示范先行。“我國每年有270萬名癌癥患者死亡，占去20%的衛生總費用，其中60%的癌癥患者一經發現就是中晚期。他們住進大醫院，占用大量優質醫療資源，卻并沒有換來痛苦的減少。”韓琤琤說，緩和醫療可以減輕國家、家庭負擔，減輕患者軀體、心理痛苦，提高生命的質量和尊嚴，值得大力推廣。

■延伸閱讀

緩和醫學減輕患者及家屬痛苦

上世紀70年代，緩和醫學在英國成為一門醫學專科。1990年，世衛組織明確定義，緩和醫療是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭、旨在提高他們生活質量及面對危機能力的系統方法。通過對痛苦和疼痛的早期識別，以嚴謹的評估和有效管理，滿足患者及其家庭的心理和精神需求。

美國一項為期2年的研究發現，接受緩和醫療服務的患者住院和入住重癥監護室的比例下降2/3以上，總體支出降低了1/4，胰腺癌、肺癌等患者甚至平均多活了3—6周，滿意度大大提升。這些患者去世半年后，家屬患持久嚴重抑郁的概率也變得非常小。

（本報記者 李紅梅整理） 

《 人民日報 》（ 2016年11月11日 19 版）