城鄉(xiāng)居民大病最高限額擬提高到至少296976元 困難群體不設(shè)支付上限

　　近日，廣東省人社廳就《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險的實施意見（征求意見稿）》（下稱征求意見稿）對外征求意見，在大病保險制度上有較大調(diào)整，職工和城鄉(xiāng)居民大病保險將整合，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平。此外，征求意見稿還提高了大病保險的報銷上限，并明確困難群體不設(shè)支付上限。以廣州為例，按現(xiàn)行政策計算，廣州的職工醫(yī)保的重大疾病醫(yī)療補助限額為222732元，而城鄉(xiāng)居民大病保險最高限額為18萬元。若按照征求意見稿計算，職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險最高支付限額均將提高到296976元以上。

　　《實施意見》擬從2016年7月1日起施行。本報記者昨日進(jìn)一步了解到，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將整合，目前正在做費用測算。

　　未來基本醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化

　　征求意見稿擬規(guī)定，到2016年底前，廣東省各地進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險制度。到2017年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　征求意見稿明確，將結(jié)合基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革的推進(jìn)，探索機(jī)制創(chuàng)新，整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng)，發(fā)揮大數(shù)法則，提高保障效能。

　　記者昨日從廣東省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人處了解到，將來目標(biāo)是基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，也就是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將整合。“目前還在做費用測算，要報省政府批準(zhǔn)，沒有時間表。”該人士表示，能否建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，還要看職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合情況，時間難以確定，因此征求意見稿相關(guān)條文可能要修改。

　　國家也提出了要合并醫(yī)療保險和生育保險，對此，該負(fù)責(zé)人就表示，在廣東是先將醫(yī)療保險與生育保險合并還是先合并職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，要看兩者的進(jìn)展，如果醫(yī)療保險和生育保險的合并在兩個醫(yī)保合并之前，就先合并醫(yī)保和生育，否則先合并兩個醫(yī)保。

　　住院門特高額費用也可補

　　此次發(fā)布的征求意見稿已經(jīng)不再區(qū)分職工還是城鄉(xiāng)居民，擬規(guī)定大病保險的保障對象為參加基本醫(yī)療保險的全體職工、城鄉(xiāng)居民（以下簡稱參保人）。

　　另外，根據(jù)政策，大病保險是針對參保人住院和門特發(fā)生的高額醫(yī)療費用， （下轉(zhuǎn)A6版）

　　大病醫(yī)保政策4大變化

　　變化1 報銷上限提高

　　征求意見稿擬規(guī)定，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。大病保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，實行市級統(tǒng)籌。

　　大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定，不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。大病保險年度最高支付限額原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍。

　　也就是說，大病保險的年度報銷上限擬提高。目前大病醫(yī)保是市級統(tǒng)籌，起付線和最高支付限額由各地市確定。以廣州為例，現(xiàn)行政策是，一個醫(yī)保年度內(nèi)職工醫(yī)保的最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。城鄉(xiāng)居民的最高限額為定額12萬元（連續(xù)參保2~5年的增加至15萬元，連續(xù)參保5年以上的增加至18萬元）。

　　2014年廣州在崗職工月平均工資為6187元，也就是說按現(xiàn)行政策計算，廣州的職工醫(yī)保的重大疾病醫(yī)療補助限額為222732元，而城鄉(xiāng)居民大病保險最高限額為18萬元。若按照征求意見稿計算，職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險最高支付限額均將提高到296976元以上。

　　變化2 困難群眾不設(shè)支付上限

　　征求意見稿擬規(guī)定，對包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對象和低保對象等城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，適當(dāng)提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額。向困難人員傾斜，將有效防范和緩解因病致貧、因病返貧問題。

　　前述有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，據(jù)測算全省困難群體占整體參保人的1%左右，因此相信起付標(biāo)準(zhǔn)降低和不設(shè)最高支付限額對醫(yī)保基金的壓力不大。

　　變化3 完善分段支付機(jī)制

　　征求意見稿明確，建立完善分段支付機(jī)制，按醫(yī)療費用高低分段設(shè)置大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。

　　現(xiàn)行辦法中，廣州市的城鄉(xiāng)居民大病保險已實行了分段支付，參保人員住院或門特發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%；全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。

　　變化4 推動醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算

　　征求意見稿擬推動基本醫(yī)療保險、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，實行基本醫(yī)療保險、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保群眾方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇，減輕墊付壓力。

　　此外，征求意見稿還明確加強(qiáng)醫(yī)療保障各項制度的銜接，完善以基本醫(yī)療保險為主，大病保險和補充醫(yī)療保險為輔，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助保底的多層次醫(yī)療保險體系，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能。

　　對經(jīng)大病保險支付后自負(fù)費用仍有困難的參保人，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發(fā)展慈善救助事業(yè)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多樣化的健康需求。

　　（緊接A1版）也即是說，超過了基本醫(yī)療保險支付額度后，超過部分還可以用大病保險來按規(guī)定比例支付。征求意見稿擬規(guī)定，參保人住院和特定病種門診發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償，合規(guī)醫(yī)療費用具體范圍由省統(tǒng)一確定。

　　保險公司違規(guī)將進(jìn)“黑名單”

　　根據(jù)征求意見稿，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅（按營改增政策，將改為免征增值稅），免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；按國家規(guī)定試行免征保險保障金。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及其人員在經(jīng)辦工作中知悉的參保人個人信息，不得用于除經(jīng)辦大病保險以外的用途。

　　此外，還計劃建立大病保險承辦黑名單制度。對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險招投標(biāo)過程中惡性競爭，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出，違反監(jiān)管部門規(guī)定受重大處罰等行為，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除合同，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險業(yè)務(wù)。

　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。（記者何穎思）