東北“上門點滴”服務(wù)最受歡迎 輸什么藥患者決定

　　受訪專家：北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師　張繼春　

　　北京協(xié)和醫(yī)院急診科副主任　朱華棟

　　北京朝陽醫(yī)院藥事部主管藥師　張　征　

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授　胡善聯(lián)

　　自2016年起，全國眾多醫(yī)院接連開始取消門診輸液服務(wù)。1月，浙江下發(fā)“限抗令”，叫停全省三級醫(yī)院(除兒童醫(yī)院和兒科)門診輸液;3月，江西發(fā)布通知，鼓勵二級以上醫(yī)院探索取消門診輸液服務(wù);4月，北京大學(xué)第三醫(yī)院、湖北省黃石市中心醫(yī)院等叫停成人門診輸液;7月，江蘇省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)全面停止門診抗菌藥物輸液……大醫(yī)院叫停門診輸液似乎已成為一種趨勢，但這一措施是否真能遏制抗生素濫用、減少藥物不良反應(yīng)？《生命時報》記者深入多家三甲和基層醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。

　　大醫(yī)院多關(guān)停，小地方仍過度

　　9月9日上午，記者分別走訪了北京5家三甲醫(yī)院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，北京同仁醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院均已關(guān)閉門診輸液室，需要輸液治療的患者均轉(zhuǎn)往急診室。北京協(xié)和醫(yī)院雖未取消門診輸液，但可容納20多人的屋子里，空空蕩蕩，只有1名患者。在調(diào)查的5家醫(yī)院中，僅北京醫(yī)院一層的門診治療室仍人滿為患。采訪中記者發(fā)現(xiàn)，盡管北京醫(yī)院門診輸液患者較多，但過度診療、濫用抗生素的問題并不嚴(yán)重。腳部意外骨折的陳女士一臉愁苦告訴記者：“我住在望京，離這兒挺遠(yuǎn)的，要不是疼得實在挺不住了，也不會來醫(yī)院輸液。”

　　大醫(yī)院嚴(yán)格管理，并不能掩蓋地縣級及以下醫(yī)院仍然廣泛存在的過度輸液問題。

　　曉云是今年的大一新生。半年前，她剛經(jīng)歷了一場差點影響到高考的“大病”。3月，正值高考備戰(zhàn)關(guān)鍵期，曉云發(fā)燒了。按照多年來的治療習(xí)慣，她趕去縣醫(yī)院打上了點滴。沒想到，以前幾天就能見好的病，這次卻控制不住了。住院半月也不見好，轉(zhuǎn)到市中心醫(yī)院再住半月，仍不見緩解。直到轉(zhuǎn)進(jìn)省醫(yī)院，醫(yī)生才道出原因：由于長期打點滴、用抗生素，曉云已對多數(shù)抗生素耐藥了。

　　湖北省恩施州咸豐縣的姜女士告訴記者，在當(dāng)?shù)�，感冒、喉嚨發(fā)炎等問題，不管嚴(yán)重與否，醫(yī)生常是建議輸液�！拔壹液⒆右驗楦忻鞍l(fā)燒，一年平均得輸兩三次液。我在想，病好沒多久又犯，是不是說明已經(jīng)耐藥了？”

　　在吉林省梨樹縣，竇大夫診所頗有名氣，特別是每到流感季節(jié)，小診所總擠滿了人，都在打點滴消炎。當(dāng)?shù)厝硕颊f，竇大夫醫(yī)術(shù)高，看病好得特別快。但曾在竇大夫診所就診的一名患者告訴記者，自己早年因感冒在此打吊瓶導(dǎo)致了藥物性耳聾。他說，不僅竇大夫診所，當(dāng)?shù)睾芏嗌鐓^(qū)醫(yī)院都會用這類藥治療感冒發(fā)燒。即便是在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬的正規(guī)醫(yī)院，很多醫(yī)生也會主動開輸液治療，如患者拒絕，還會招致醫(yī)生的白眼。

　　在東北很多地區(qū)，比到私人診所打吊瓶更受患者歡迎的是“上門點滴”服務(wù)。輸什么藥患者可以自己決定，提前在藥店買好，“醫(yī)生”上門只負(fù)責(zé)扎針，一次“手工費”是6元，若由“醫(yī)生”帶藥，費用另計。無論哪種方式，上門點滴的總費用都會低于醫(yī)院。在寒冬季節(jié)，人們懶得出門，這一服務(wù)備受歡迎。

　　輸液風(fēng)險被低估

　　輸液技術(shù)是西方醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，其歷史最早可追溯到17世紀(jì)。1628年，英國醫(yī)學(xué)家威廉·哈維提出血液循環(huán)理論，為后人開展靜脈藥物治療奠定了理論基礎(chǔ)。經(jīng)過眾多醫(yī)學(xué)專家的逐步完善，在20世紀(jì)，輸液終于形成一套完整的體系，并在二戰(zhàn)期間被大量應(yīng)用于傷員的搶救治療。

　　這么多年來，輸液治療挽救了無數(shù)生命，但其高獲益、高風(fēng)險的特點也決定了過度輸液將導(dǎo)致諸多嚴(yán)重后果。最新發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告(2015年)》數(shù)據(jù)顯示，按照藥品給藥途徑統(tǒng)計，2015年藥品不良反應(yīng)/事件報告涉及靜脈注射的占57.9%，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報告的給藥途徑以靜脈注射為主，占70%以上。專家指出，輸液可能導(dǎo)致的風(fēng)險主要表現(xiàn)在以下方面：

　　首先，導(dǎo)致不良反應(yīng)。相比口服和肌肉注射，輸液可謂最危險的給藥方式。北京朝陽醫(yī)院藥事部主管藥師張征解釋說，人體有一套自我保護(hù)系統(tǒng)，而血管就像一道天然屏障，將有害物阻擋在外。如用尖銳物突破這道屏障，迫使機(jī)體承擔(dān)強(qiáng)加的吸收、代謝工作，就會直接損害肝、腎等器官，引起不良反應(yīng)。北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師張繼春強(qiáng)調(diào)，一些中藥注射劑的提取成分不明，若藥物中可能引起過敏的雜質(zhì)進(jìn)入血液，可引發(fā)過敏性休克，甚至死亡。

　　其次，造成抗生素耐藥。抗生素是目前門診輸液中最常見的一類藥物。張征說，雖沒有準(zhǔn)確數(shù)據(jù)說明門診中到底用了多少抗生素，但估計這個比例能占到八九成。北京協(xié)和醫(yī)院急診科副主任朱華棟說，急診室常能見到因感冒發(fā)燒自行要求輸液的患者，他們中的很大一部分都不需要輸液，但醫(yī)生根本攔不住。張繼春強(qiáng)調(diào)，濫用抗生素會使病菌產(chǎn)生耐藥性，一旦現(xiàn)有抗生素不能起效，我們就可能面臨無藥可醫(yī)的困境。為此，2016年5月21日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表文章呼吁應(yīng)對全球耐藥感染問題。文章估計，在抗生素用量約占世界一半的中國，如不采取有效措施，到2050年，抗生素耐藥每年將導(dǎo)致100萬人早死，累計給中國造成20萬億美元的損失。

　　最后，引發(fā)疾病。張征表示，輸液所用液體中存在的非可代謝微粒會在體內(nèi)蓄積，并慢慢形成肉芽腫。若過度輸液，大量微�？赡茉斐删植垦�環(huán)障礙，引起血管栓塞。此外，不當(dāng)輸液還會加重心臟和腎的負(fù)擔(dān)。

　　“輸液大國”根在體系

　　事實上，世界衛(wèi)生組織很早就提出了“能口服不肌注，能肌注不輸液”的合理用藥原則。在其他一些國家，輸液被當(dāng)做一場小手術(shù)，用來慎之又慎。然而在我國，“吊瓶森林”、“輸液大國”的帽子至今還沒能摘掉，原因在于以下幾個方面。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)。在張繼春看來，中國成為“輸液大國”的病根在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體系。政府對公立醫(yī)院投入偏少，因此，出于創(chuàng)收目的，醫(yī)生更愿意讓患者輸液。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，在偏遠(yuǎn)地區(qū)及村鎮(zhèn)醫(yī)院，輸液收入可能是支撐醫(yī)院或診所的重要經(jīng)濟(jì)來源。

　　醫(yī)患關(guān)系。由于醫(yī)患關(guān)系緊張，為了自保，部分醫(yī)生會將該做的檢查和包括輸液在內(nèi)的藥物都用上。張征認(rèn)為，這樣做雖然會造成一定的資源浪費，但若置患者的強(qiáng)烈要求于不顧，一旦出問題，更容易導(dǎo)致醫(yī)鬧事件。朱華棟說，有時醫(yī)生在勸導(dǎo)無果的情況下，只能開些“安慰液”，比如葡萄糖或補(bǔ)液鹽，以滿足患者的輸液要求。

　　藥師地位。在某些醫(yī)院，藥劑部門缺乏準(zhǔn)確定位。張征說，如果藥師沒有實質(zhì)的藥物干預(yù)權(quán)，只是藥品數(shù)量、金額的管理者和分發(fā)者，就很難在管理患者用藥安全、監(jiān)護(hù)患者用藥過程中發(fā)揮作用。

　　患者誤區(qū)。張繼春認(rèn)為，患者誤區(qū)主要體現(xiàn)在三個方面。1.什么病都得輸液。張繼春告訴記者，她曾在某個醫(yī)院的門診中發(fā)現(xiàn)，大約90%的輸液都是不必要的。2.輸液病好得快。很多人一生病就輸抗生素，特別是感冒發(fā)燒，實際上，這并不能治療病毒引起的感冒發(fā)燒，因為抗生素是殺菌的，對病毒無效。3.提前輸液能防病。過冬前，不少患心腦血管疾病的老人會到醫(yī)院要求輸中藥注射劑，“洗洗血管”，預(yù)防疾病發(fā)作。其實，輸進(jìn)的藥液會被身體代謝，很難起到防病作用。

　　改變醫(yī)患觀念最關(guān)鍵

　　在胡善聯(lián)看來，近些年，輸液引起的不良后果正在得到越來越多的重視。他認(rèn)為，全國多地出臺的地方性法規(guī)，要求三級或二級以上醫(yī)院取消門診輸液的措施，雖然存在“一刀切”之嫌，但總體來說利大于弊。這不僅有助于解決過度輸液問題，減少不良反應(yīng)，還能引導(dǎo)常見病患者下沉到基層醫(yī)院，更好地實現(xiàn)分級診療。

　　以2014年3月取消門診輸液的北京航空總醫(yī)院為例，數(shù)據(jù)顯示，僅3個月時間，醫(yī)院門診處方抗菌藥物使用比例就從15.3%降至7.61%，藥品不良反應(yīng)率下降了51%�！斑@一措施是未來趨勢�！焙�善聯(lián)說。

　　解決過度輸液問題，最關(guān)鍵是讓醫(yī)患雙方改變觀念。胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，在大醫(yī)院取消門診輸液后，基層醫(yī)生觀念的改變更顯重要，因為面對不懂醫(yī)的患者，大夫的勸導(dǎo)作用不可忽視�！白尠傩崭淖冎委熡^念，肯定要有個過程�！焙�善聯(lián)說，這個過程可能需要五六年，甚至10年時間。而在尚未改變觀念時，我們需要一些“硬措施”削減輸液量，“大醫(yī)院取消門診輸液”就是這樣的“硬措施”。

　　此外，在鼓勵醫(yī)患改變觀念的同時，還應(yīng)從政策及資金投入上，保證基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，減輕其經(jīng)營壓力，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，這也是實現(xiàn)分級診療必須考慮的重要問題。

　　朱華棟最后強(qiáng)調(diào)，輸液治療有自己的治療指征和適用范圍，即便在急診，也只有一些真正急重的疾病才需輸液治療。比如，嚴(yán)重肺炎需要抗生素治療;一些心腦血管疾病在急性期需要輸液;因胃腸疾病無法正常進(jìn)食的患者需輸些營養(yǎng)液等�！�(本文由本報記者張芳、譚卓曌采寫)