江蘇醫改：把九成患者留在縣域內治療

開展分級診療是醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉的重要舉措。目前，江蘇基層診療人次已占診療總數的60%，86%的新農合住院病人在縣域內治療、最高的縣達97%。

國家衛生計生委主任李斌在今年兩會期間接受采訪時表示：“江蘇醫改搞得很好，啃了公立醫院改革等硬骨頭。”同時，第三方調查顯示，患者和醫務人員對江蘇醫改的綜合滿意度分別達到92%和95%。那么，“硬骨頭”是如何啃下的？九成基層患者選擇在家門口治療，江蘇如何做到的？

在基層衛生院享受三甲醫院診斷服務

江蘇省鎮江市世業鎮衛生院遠程會診中心，袁潤智醫生將一位患者拍攝的胸片，連同自己的初步診斷，通過數據傳輸發送到鎮江市第一人民醫院。大約20分鐘后，診斷意見便反饋回來。“通過遠程會診，請市人民醫院的讀片專家來把關，既可以保證診斷的準確性，又可以幫助我提升讀片水平。”袁潤智說。

在隨后走訪鎮江市第一人民醫院時，記者見到了這間給世業鎮衛生院回傳診斷意見的影像中心，一面墻上懸掛著一排影像診斷報告單，每疊報告單上方用貼紙表明其歸屬地：“辛豐”、“八橋”、“黎明”等社區衛生服務中心。

鎮江市第一人民醫院是江蘇醫改試點醫院，也是江蘇兩大醫療集團之一，康復醫療集團的龍頭醫院，由其牽頭建立的影像中心和病理中心，為全市多家醫院提供讀片服務。其中，影像中心為集團社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院13個基層醫療機構，出具免費診斷報告30000余例次；病理中心為近60個基層醫療機構提供免費病理診斷50000余例次。

據了解，江蘇省把信息化建設作為醫改的重要內容和支撐，13個設區市及絕大多數縣（市）建成信息平臺基本架構，省、市、縣、鄉、村五級信息系統基本實現聯通。鎮江市衛計委副主任孔漢良表示，信息化平臺把醫療集團和轄市人民醫院的資源優勢利用起來，建立了遠程影像、心電、病理、檢驗中心，做到病理、檢驗及影像的集中檢查和閱片管理，在“節約”醫療資源的同時，也讓患者“少跑腿”，在家門口看上“專家門診”。

由于基層檢查和醫院診斷可互相實時傳輸，如果患者病情在基層衛生院無法得到解決，需要上轉大醫院救治，其病情資料會顯示在數據系統，到大醫院無需再做一遍檢查，也無需打印報告。當患者病情穩定，下轉至基層衛生院時，衛生院醫生也能通過數據系統了解患者之前的診療措施，便于制定適合的治療方案。

江蘇省衛生計生委主任、江蘇省醫改辦主任王詠紅介紹，為讓優質資源得以下沉，在城市，以三級醫院為龍頭，建立醫療聯合體、醫療集團；在農村以縣醫院為龍頭，推進縣鄉村醫療服務一體化；集團內實行發展規劃、資源管理、財務管理、人事管理、績效考核“五統一”，充分發揮集成效應。目前，江蘇省已建立醫聯體177個，力爭到2017年所有公立醫院與城鄉基層醫療機構全部進入醫聯體。

“坐堂醫生”變為“健康管家”

“今天冒著高溫做了一下午的家庭醫生隨訪工作，累的渾身像散了架，走訪了10個家庭，為70多人測血壓，30多人血糖，詢問他們的服藥情況，耐心回答他們提出的問題，給出具體的服藥指導意見，提醒注意事項。回到家還要把今天的隨訪記錄錄入電腦，雖然累了點，但是我心里還是充滿了一種為社區居民服務帶來的成就感。”家庭醫生李鵬在“醫生手記”里如是寫道。

李鵬所在的淮安市淮陰區王營社區衛生服務中心，在2012年建立了家庭醫生制度，目前團隊已有當初的5個增加到10個，團隊成員從25人增至119人，成員也在原來的全科醫生、社區護士、公衛醫師基礎上增加了中醫師、康復治療師及影像、檢驗、藥劑等人員，服務內容也由基本醫療和基本公共衛生服務拓展到臨終關懷等特需服務。

淮陰區劉老莊中心衛生院采取以村衛生室為簽約服務主體，鄉村醫生為簽約服務第一責任人的簽約模式，簽約項目涵蓋高血壓、糖尿病、殘疾人、惡性腫瘤、腦血管疾病、孕產婦等重點人群。村醫主要承擔基礎性工作，如定期上門訪視、測血壓、測血糖，孕產婦、新生兒的健康隨訪，健康檔案的動態管理；團隊醫生和護士則承擔重點人群高血壓、糖尿病、惡性腫瘤晚期、臥床不起患者的用藥調整、導尿、置胃管、換藥、褥瘡護理等，并對這些問題進行上門服務，對有就診需求的指導就診，協助轉診。

淮安市的做法在江蘇省并不是個例，為加快建立分級診療制度，江蘇省推行簽約服務個性化，讓鄉村醫生和家庭醫生當好群眾健康守門人，鎮江、蘇州、鹽城等都在推行簽約服務個性化方面取得群眾認可。

例如鎮江市世業鎮衛生院，院長胡小忠介紹，衛生院為鎮居民建立了健康檔案，包括高血壓、糖尿病等慢病的綜合管理，每1-2個月進行一次隨訪；居民以“圩”為單位建立健康管理小組(約20人)定期進行自我健康管理活動，衛生院會定期派健康指導員進行健康宣教。

江蘇省衛生計生委主任、江蘇省醫改辦主任王詠紅這樣評價江蘇的家庭醫生服務：“變‘坐堂醫生’為‘健康管家’，建立起持續穩定的‘一對一’服務契約關系，打通服務群眾‘最后一公里’，實現服務群眾‘零距離’，當好社區居民健康‘守門人’。”據悉，江蘇省80%的社區衛生服務中心開展家庭醫生服務，截至目前，全省城鄉簽約服務覆蓋542萬戶，1466萬人，個性化簽約率15.1%。

政府支出增加 個人支出下降

基層建設的成就離不開財政投入支持。據悉，2014-2016年，江蘇省級財政資金集中投向基層，分別安排基層衛生補助資金64億元、80.28億元，91億元，分別占總數的93.31%、93.58%、94.68%，省財政對村衛生室的定額補助標準從每年1萬元提高到每年1.5萬元。到2017年，江蘇省各級財政衛生投入達到1000億元左右。

政府衛生支出不斷增加，個人衛生支出卻不斷下降。從2010年到2015年，政府衛生支出連續5年增幅超過20%；居民個人衛生支出占衛生總費用比重從2010年的32.88%下降到2014年的28.88%，為近20年最低水平。

還有一個數字在上漲，就是基層醫生的收入。王詠紅介紹，江蘇省開展公立醫院薪酬制度改革試點，將績效工資總量上調到基準線的180%—190%，對高層次人才聚集的單位再適當提高；對綜合績效評價優秀的單位，次年可增加6%-10%的績效工資總量；公立醫院自主確定績效工資的具體項目構成及分配辦法，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、風險度高和貢獻突出的醫務人員傾斜。

編制管理和人事薪酬制度的創新調動了醫務人員積極性。淮陰區區長朱曉波介紹，目前，大多數基層臨床一線人員年收入8萬10萬元，業務骨干年收入在15萬20萬元。讓業務骨干收入高于科室主任，科室主任收入高于院長，讓員工覺得鉆研業務有奔頭。醫改后，已有8位調到市區的醫生主動“回流”到鄉鎮。

據悉，江蘇省所有基層機構均配有合格的全科醫生、其中90%以上有兩名，全省注冊全科醫學專業的醫師超過2.4萬人，提前實現國家明確的每萬常住人口擁有3名全科醫生的目標。