取消門診輸液能整治“吊瓶森林”嗎？

繪圖：馬嘉雯

8月22日，深圳寶安區人民醫院（集團）第二人民醫院（原石巖人民醫院）的輸液區，輸液椅上，幾乎不見人。即日起，該院正式停止門診成人患者靜脈輸液，成為深圳市第四家叫停成人患者門診輸液的醫院。

日前，南方日報記者從廣東省第二人民醫院院長田軍章處獨家獲悉，該院正在醞釀取消門診輸液，“預計2到3月后正式實施”。

去年，被稱為“史上最嚴限抗令”的新版《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》頒布，各醫療機構紛紛響應，一系列降低抗菌藥物使用量的治理行動接連實施。其中，最受熱議的便是取消門診輸液。

取消門診輸液真的能整治“吊瓶森林”嗎？

“限抗令” 深圳四醫院取消門診輸液

去年，稱為“史上最嚴限抗令”升級版的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》頒布。對比此前的限抗文件，該原則就有關抗菌藥物合理使用管理內容作了大幅度增補，其中主要強調了醫療機構需建立抗菌藥物臨床應用管理體系，確定了抗菌藥物分級管理作為管理核心策略的地位，包括分級標準、處方集和處方權限等。

“限抗令”像一陣風，“吊瓶森林”隨之而動。

“在臨床，最明顯的變化是根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。”廣州一家大醫院的抗菌藥物臨床應用專家小組成員吳毅（化名）解釋說，“非限制類的抗菌藥物，包括常用的青霉素、一代二代頭孢菌素，還有諾氟沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，有執照的醫師都可以開；限制類的抗菌藥物，如三代頭孢菌素、莫西沙星等，主治以上醫師才有處方權；特殊使用類的則需要遞交特殊抗菌藥物使用申請表，經抗菌藥物使用與管理專家小組同意后，由副高以上級別的醫師開立醫囑。”

然而，“限抗令”帶來的最引發熱議的變化，莫過于一些醫院開始取消門診輸液。

江蘇省是全國第一個全面叫停門診輸液的省份。該省衛計委去年就規定，從2016年7月1日開始，全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止對門診患者靜脈輸注抗菌藥物，到2016年年底，全面停止門診患者靜脈輸液。

如今，這陣風刮到了廣東深圳。

8月22日，深圳寶安區人民醫院（集團）第二人民醫院（原石巖人民醫院）的輸液區，此前經常坐得滿滿的輸液椅，如今患者寥寥。

當日，該院正式停止門診成人患者靜脈輸液。據深圳媒體報道，為執行到位，寶醫集團二院此前還專門針對患者，開展了廣泛的宣傳工作，以求獲得理解或支持。

4月至今，深圳已先后有四家醫院停止門診成人靜脈注射輸液，包括深圳寶安人民醫院、深圳福田醫院和深圳市龍崗區中醫院。

南方日報記者了解到，目前，廣州市內尚無醫院正式叫停門診輸液。然而，廣東省第二人民醫院院長田軍章透露，醫院正在醞釀此事，預計2到3個月后正式實施。

“這些年我們一直在嚴格管理抗菌藥物的使用，也取得了不錯的成效。”田軍章說，醫院專門對靜脈輸液使用率、靜脈輸液人均使用袋數等指標進行統計和管理；明確醫生的權限范圍，嚴禁隨便開抗菌藥物；為監測用藥合理性，還專門建立了處方點評和獎懲制度。

“一番動作下來，效果很顯著。”田軍章給了一組數據：省二醫日均門診輸液量從400多袋減少到200多袋，“醫生不合理使用抗菌藥物的處方也減少了。因為以前都是罰多獎少，現在是獎遠多于罰。但還有空間”。

田軍章坦言，病房的抗菌藥物使用比例已達到國家衛計委的要求，但門診還差幾個百分點，這也讓他下定決心，進一步規范門診抗菌藥物使用，取消門診輸液。“這是減少抗菌藥物濫用的直接有效途徑，但也不是禁止使用抗菌藥物，只是限制抗菌藥物的靜脈輸液途徑。”

副作用 全面叫停有點“簡單粗暴”？

聽說有醫院取消了門診輸液，吳毅（化名）感到有些驚訝。“有些病人確實是需要輸液，但是又沒有達到需要住院的程度的。若取消，病人便只有兩個選擇，一個就是去急診輸液，另一個是住院。這會給本來就已超負荷運作的急診部門帶來更大壓力。如果病人無奈之下辦理住院，更會造成醫療資源的浪費。”

吳毅認為，一刀切全面叫停門診輸液，有點過于“簡單粗暴”，并不是最好的辦法。南方日報記者也在網上看到不少業界人士持有不同意見。其中一人還舉例，有一些風濕科的病人，每周都要到門診進行一次靜脈注射甲氨蝶呤或環磷酰胺，如果停止了門診輸液，這些病人的治療就會很麻煩。

在走訪醫院時，南方日報記者遇到華南理工大學建筑學專業大五的學生陳敏（化名）。她患神經性耳炎，堅持“能吃藥就盡量不打針”。但由于炎癥反復發作，不得不輸液。

“吊瓶里主要是一些治療炎癥的藥物，具體名稱，我也不太清楚。”被問及對取消門診輸液的看法，她說：“這得看情況的，像我這類病人離了輸液就會很麻煩。但也有一些人，可以通過吃藥慢慢治療。”

在隨機采訪中，與陳敏意見相似的就醫者不在少數。他們認為該吃藥還是該輸液，應該取決于病人的具體情況，全面取消門診輸液，似乎“矯枉過正”了。

然而，在暨南大學附屬第一醫院就診的廣州市民陳先生對此表示支持。“抗菌藥物濫用的問題，還是存在的。有的時候矯枉必須過正，才能從根本上解決問題。”

還有很多人擔心，大醫院取消門診輸液，社區醫院能否“接得住”。“這就是輸液依賴癥的一種直觀體現。社區醫院的條件會不斷改善，更重要的是要普及醫學常識，擺脫輸液依賴。”田軍章說。

省衛計委醫政處處長張偉認為，大醫院回歸其功能，逐步取消門診輸液，定位于重癥疑難病人，而非常見病、多發病，方向是對的。“但對藥物使用，每個醫生的診療思維不同，不同的醫生不一定開一模一樣的藥，只要符合診療及抗菌藥物使用原則即可。”

堵和疏 “一刀切”不現實

“一聲令下，所有二級甲等以上醫院都不能進行門診輸液，這不現實。”日前，省衛計委主任段宇飛對媒體直言，不能搞“一刀切”。

取消門診輸液的積極推動者田軍章，也在尋求“萬全之策”。“我們做過前期調研，確實存在這樣的病人，病情稍重需要輸液，但不太愿意住院，想通過門診解決。我們也正在商討解決途徑。”

田軍章的初步想法是，對不需要輸液又要求輸液的病人，充分引導、告知他們什么是更合理的給藥途徑；如果病情實在需要輸液，醫院將準備急診留觀床；另外，他們也可以選擇住院。

對此，深圳寶安人民醫院的做法是，為確實需要輸液的門診患者專門開設了“門診轉急診輸液專用通道”；深圳市龍崗區中醫院相關負責人也在接受媒體采訪時表示，若患者存在需要輸液指征，醫院還是會對其采用輸液治療。

“門診輸液沒有原罪，原罪是抗菌藥物濫用，取消門診輸液只是‘限抗’的手段之一。真正實現‘限抗’，需要全社會共同努力。”田軍章說。

一位一線醫生認為，要真正解決抗菌藥物濫用的問題，既需要轉變醫患雙方的用藥觀念，也需要有更嚴格、科學的指引。“抗菌藥物分為注射劑型和口服劑型，停止了門診輸液，也還有其他途徑獲得抗菌藥物藥物。因此，掐斷能夠隨意獲取抗菌藥物藥物的渠道才更加迫切，這需要監管機構、醫院醫生、藥店等各方面的全面協調。”

2016年8月5日，國家衛生計生委、國家發展改革委等14個部門聯合印發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》，從國家層面實施綜合治理策略和措施，對抗菌藥物的研發、生產、流通、應用、環境保護等各個環節加強監管。到2020年，實現在新藥研發、憑處方售藥、監測和評價、臨床應用、獸藥使用和培訓教育共6個方面的具體指標。值得注意的是，具體目標包括實現零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋。

南方日報記者了解到，今年12月起，廣東將啟動綜合醫改試點省建設。段宇飛透露，其中，也會充分考慮如何解決抗菌藥物濫用的問題。

如今，所有抗菌藥物均被列為處方藥。段宇飛認為，對醫院和醫生的把控和管理成為醫改主要切入點。“目前仍在制訂方案，明年年初正式著手，首要便是規范三甲醫院，讓抗菌藥物濫用問題得到有效解決。

他還表示，以往可能存在醫生開方提成間接導致抗菌藥物濫用問題，現在醫改提出要三醫（醫療、醫保、醫藥）聯動，要從價格入手，壓縮醫院、醫生從中獲利的空間，促進科學開方。（記者 曹斯 實習生 謝欣茵 楊慧 通訊員 朱璐詩）