糖尿病管理  變才能通

　　我國現(xiàn)有糖尿病患者1.1億名，相當于每10個成年人中就有1名糖尿病患者。面對龐大的患病人群，教育管理是比二甲雙胍等藥物更經(jīng)濟有效的“處方”，然而這一“處方”目前卻沒有被廣泛認知及推廣。近日，中華醫(yī)學會糖尿病學分會2016年糖尿病教育管理研討會在安徽省合肥市召開，與會專家認為，要讓糖尿病教育管理理念落地、見到實效，政府、醫(yī)療機構、患者以及社會各相關方都需要改變。

　　危害不低于癌癥

　　一線治療處方是“改變行為”

　　國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）候任主席Nam H. Cho教授在接受記者采訪時直言：“中國政府對糖尿病的重視程度不夠高，管理理念要調整。事實上，糖尿病的危害不低于癌癥，但公眾和政府卻沒有充分認識到。”

　　Nam H說：“由于中國人口基數(shù)大，人口老齡化加劇以及飲食結構等因素，到2040年中國的糖尿病患者將達到1.5億名。”國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，2015年，中國有130萬人死于糖尿病及其并發(fā)癥，其中40.8%的人年齡低于60歲。

　　“教育是應對糖尿病的最有效武器。”Nam H指出，糖尿病防控關鍵是構建覆蓋患者教育和管理的支持系統(tǒng)，包括線上線下相結合的患者教育和醫(yī)護培訓，以及在公共衛(wèi)生服務中打包成套的糖尿病篩查服務，如加入糖尿病足篩查、視網(wǎng)膜病變篩查等項目，從而找到更多早期患者和高風險人群，將教育防控前移。

　　中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育管理學組組長、北京大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙表示，療效、低血糖風險、體重、副作用、花費，是衡量糖尿病治療方法的五大要素。糖尿病教育管理支持不僅療效好，同時約有2/3患者的悲傷、抑郁情緒得到明顯改善，生活質量提高。“糖尿病教育管理支持應成為一線處方。”

　　一項對我國中青年糖尿病患者的調查顯示，首次診斷的患者中僅16.8%接受過糖尿病防治知識教育。郭曉蕙分析，我國的糖尿病患者教育多數(shù)僅僅停留在知識灌輸階段，未能落實到患者的行為改變上，教育質量和評價體系未能很好建立。要推動這項工作需要政府重視，需要大醫(yī)院和基層醫(yī)護人員參與，需要創(chuàng)新支付方式和管理工具，糖尿病教育模式要從“管理”向“支持”轉變。

　　專業(yè)人員不夠專業(yè)

　　成熟模式急需推廣

　　近年來，在政府和中華醫(yī)學會糖尿病學分會的推動下，我國已開展針對糖尿病教育實施者的培訓，但主要集中在大型三級醫(yī)院。在大醫(yī)院現(xiàn)有的1萬名糖尿病醫(yī)生中，接受過正規(guī)培訓的不到5000人。而在基層，糖尿病教育很多是沒有經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員在進行，干預質量令人擔憂。曾有研究對社區(qū)醫(yī)生進行調查，結果發(fā)現(xiàn)，能夠正確診斷糖尿病的醫(yī)務人員只有29%。

　　如何提高社區(qū)醫(yī)護人員的技能和患者干預效果？上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院探索出可借鑒經(jīng)驗。該院院長、中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員賈偉平介紹，自2007年起，該院設立實訓基地，設置實用課程，教會社區(qū)醫(yī)生識別轉診、打胰島素等基礎操作，并培訓標準化糖尿病慢性并發(fā)癥篩查。

　　“接受培訓的醫(yī)生來自10個試點社區(qū)，每個社區(qū)5人。通過3個月的進修，現(xiàn)在每人一天能看70名~100名患者，他們教育管理的患者血糖達標率上升20%~30%，慢性并發(fā)癥篩查率從不足10%提高到現(xiàn)在的超過50%。”賈偉平說，“上海模式”已作為上海市政府第四周期公共行動計劃的重要內(nèi)容，將逐步應用到全市246個社區(qū)，覆蓋63萬名糖尿病患者。

　　在更廣大的農(nóng)村地區(qū)，村醫(yī)的培訓模式正在探索。東南大學醫(yī)學院副院長、中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育管理學組副組長孫子林介紹，目前，江蘇省開展了“藍夢行動”，目標是培訓1000名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，力爭每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一名“專家型糖尿病醫(yī)生”；培訓1萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生，確保其了解糖尿病基本知識、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病醫(yī)生進行糖尿病教育管理。該行動已在20個縣和13個地級市開展。

　　缺少費用支撐

　　醫(yī)療險要變健康險

　　在很多專家看來，糖尿病教育缺少費用支撐，僅憑一腔熱情是遠遠不夠的。“大部分地區(qū)沒有收費標準，還處在義務勞動和愛心付出階段。杯水車薪的經(jīng)費僅來自一些公益組織。”郭曉蕙告訴記者，目前僅北京、浙江等地有糖尿病教育門診。她所在的醫(yī)院，糖尿病教育按照康復咨詢項目收費，首次10元，且不能由醫(yī)保報銷。

　　“教育管理的勞動價值需要社會的認可，付出有回報才能可持續(xù)發(fā)展。但目前糖尿病教育成本效益評估、糖尿病教育附加值評估等公開發(fā)表的資料還很缺乏。”安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任章秋認為，急需出臺收費標準，同時也要引起醫(yī)院內(nèi)部的重視，吸納護士參與患者教育。

　　孫子林介紹，臺灣地區(qū)健全的糖尿病教育支付和管理制度值得借鑒——醫(yī)院、診所必須有資質認可才能治療和管理糖尿病患者，并按規(guī)定收費，管理效果評估排名前20%的醫(yī)療機構還有額外獎勵。應該嘗試新型支付模式，比如與保險公司合作探索支付路徑。“在總額一定的情況下，保險公司會在患者管理和教育方面投入，減少并發(fā)癥，節(jié)約成本。如果探索成功也可給政府主導的醫(yī)保有所借鑒。”

　　在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非看來，要證明支付模式合理有效，患者獲益還能幫助醫(yī)保省錢，有助于政府決策，從宏觀意義上看，不能以治療結果作為收費標準，而應從“醫(yī)療保險”轉變?yōu)椤敖】当ｋU”。