應(yīng)對“二孩”新問題，公共政策需做更多調(diào)整

編者按

日前，國家衛(wèi)計委公布數(shù)據(jù)顯示，今年上半年全國孕產(chǎn)婦死亡率為每十萬人死亡18.3人，比去年同期增長30.6%。數(shù)據(jù)一出，立馬引起關(guān)注，因為在此之前十多年，這個指標是一路下降的。為何在2016年上半年卻出現(xiàn)了不跌反升的情況？原因何在？“全面二孩”實施半年以來，又面臨哪些問題？中國婦女報·中華女性網(wǎng)記者對此展開了調(diào)查。

陡增的數(shù)據(jù)值得警惕

從醫(yī)學上講，女性從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi)，因各種原因(除意外事故外)造成的死亡均屬于孕產(chǎn)婦死亡。2015年全國孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到20.1/10萬（今年上半年的數(shù)字少于去年全年的數(shù)字，原因應(yīng)該是全年的數(shù)據(jù)情況存在最終調(diào)整）和8.1‰，比2000年分別下降62.1%和74.8%，提前實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標，被世界衛(wèi)生組織評為婦幼健康高績效國家。

2015年公布的《中國性別平等與婦女發(fā)展》白皮書提到，到2014年，90%的孕產(chǎn)婦享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助重大項目，5712萬名農(nóng)村孕產(chǎn)婦受益。全國孕產(chǎn)婦住院分娩率由2000年的72.9%提高到2014年的99.6%，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率由2000年的65.2%提高到2014年的99.4%。顯而易見，如今我國婦幼衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性進一步提高，隨著住院分娩率的上升，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率大幅下降。既然孕產(chǎn)婦保健與分娩的環(huán)境、條件都改善了很多，那陡增的數(shù)據(jù)原因何在呢？

國家衛(wèi)計委副主任馬曉偉表示，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率經(jīng)過多年快速下降，逐漸進入到平臺期，進一步降低的難度加大。“全面兩孩”政策實施半年來，累積生育需求集中釋放，出生人口數(shù)量明顯增加，高齡孕產(chǎn)婦比例增高，婦幼健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)資源面臨新的挑戰(zhàn)。

那么是否能將孕產(chǎn)婦死亡率的上升認定為“全面兩孩”政策放開導致的呢？

對此，專家給予了回應(yīng)。北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師張曉紅接受中國婦女報·中華女性網(wǎng)記者采訪時介紹，從死亡率上看，奪去我國孕產(chǎn)婦生命的前三位疾病包括產(chǎn)科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病。孕產(chǎn)中的高危人群包括35歲以上的高齡產(chǎn)婦、18歲以下的低齡產(chǎn)婦以及合并有高血壓、心臟病、腎臟病等疾病的孕產(chǎn)婦以及有其他特殊情況的孕產(chǎn)婦。

至于孕產(chǎn)婦死亡率上升與“全面兩孩”政策放開是否有直接關(guān)系，張曉紅表示還是要看“比去年同期增長30.6%”這個具體的數(shù)據(jù)分析之后才會有直觀結(jié)論。就是說在放開二胎之后，發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡的原因有多少受到“全面二孩”政策的影響，還有待詳細的數(shù)據(jù)披露和分析。實際上我們現(xiàn)在能有的只是宏觀的感覺。但是陡增的數(shù)據(jù)應(yīng)該引起我們的足夠重視。

高齡產(chǎn)婦增多及剖宮產(chǎn)遺留問題增加生育風險

而張曉紅所說的宏觀感覺，目前來看當前想要二孩的高齡媽媽的確增多了。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，符合全面兩孩政策的夫婦有9000萬對左右，60％是在35歲以上，50％是在40歲以上。騰訊新聞今年年初做過一期 “中國人‘二孩’生育意愿調(diào)查”問卷，共10萬網(wǎng)友參與，其中近三成“70后”計劃生二孩，這一比例和參與調(diào)查的“80后”快持平了。

據(jù)張曉紅介紹，在北京市對高危產(chǎn)婦的高危因素是有分級的：一般高危因素、嚴重高危因素、極嚴重高危因素。“很多準媽媽先是高齡，在孕期過程中，其他的高危因素也可能會出現(xiàn)，在孕期出現(xiàn)的高危因素越多，高危評分越嚴重，那孕婦面臨的風險越高。”

醫(yī)生介紹，隨著孕婦年齡的增長，產(chǎn)道和會陰及盆骨骨骼愈合，不易擴張，子宮的收縮力和陰道的伸張力也較差，分娩時宮口開得慢，容易發(fā)生大出血和難產(chǎn)。

另外，高齡孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的概率較年輕孕婦高。數(shù)據(jù)顯示，妊娠高血壓在高齡孕婦中的發(fā)生率比適齡孕婦高出2到4倍；糖尿病及妊娠糖尿病的發(fā)生率比25歲至29歲的孕婦高出3倍以上。

除了高齡這一原因之外，剖宮產(chǎn)手術(shù)則是導致高齡孕產(chǎn)婦及其他年齡段二次懷孕的女性，生育風險增加的另一因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，2007年10月至2008年5月，中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%。之后幾年間，中國剖宮產(chǎn)率一度在2014年降至35%，但仍超過世界衛(wèi)生組織建議的10%~15%范圍內(nèi)的水平。

上海第一婦嬰保健院院長段濤在接受媒體采訪時曾分析，雖然剖宮產(chǎn)能減少由胎盤、臍帶等因素引起的胎兒宮內(nèi)窘迫以及新生兒窒息發(fā)生的概率，避免女性因自然分娩導致陰道松弛，進而影響性生活，但剖宮產(chǎn)的弊端也是明顯的，比如可能造成產(chǎn)婦大出血，或術(shù)后血栓、感染等情況。

據(jù)介紹，有一個病癥叫剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，指的是經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的婦女再懷孕的時候胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，這樣可能導致子宮破裂等風險。生第一胎時剖宮產(chǎn)率相對較高，疤痕子宮情況多，二孩生育風險則增大了。

“現(xiàn)在孕產(chǎn)婦中危急重癥很常見的就是高齡瘢痕子宮外加高血壓、糖尿病，這一組疾病的病人明顯在增多。”張曉紅舉例說，科里也曾經(jīng)出現(xiàn)過一個瘢痕子宮生育二胎的高齡母親，在剖腹產(chǎn)的同時出血8000毫升，幸運的是最終在醫(yī)生的努力下挽救過來了。

“的確就當前情況來看，如今比二胎放開之前高危因素在孕產(chǎn)婦中所占比例要升高，還會有一些母親上次是瘢痕子宮，這次又是高齡，很容易前置胎盤，這種叫作兇險性前置胎盤，是產(chǎn)科非常難處理的情況。這種疾病它的死亡率要高于一般的孕婦，這是二孩放開之后，我們所面臨的病種的變化和高危因素百分比的升高。”張曉紅進一步說道。

產(chǎn)科人才緊缺影響高危妊娠精細管理

全面兩孩放開以后，對于產(chǎn)科醫(yī)護人員的普遍感受就是明顯的工作量在增加，張曉紅指出，2015年北京市新生兒分娩量17.2萬人（近幾年也都在20萬左右），今年預(yù)計要30萬以上，意味著醫(yī)護人員的工作量在原有的基礎(chǔ)上升高了50%，但是產(chǎn)科的醫(yī)護人員的增加，其實不是那么的明顯。“所有的產(chǎn)科群體都在超負荷工作，產(chǎn)科的空間也在超負荷運轉(zhuǎn)。高危妊娠實際上需要精細管理，要耗費巨大的人力物力，但是實際上現(xiàn)在人員方面的缺口還是很嚴重的，尤其是助產(chǎn)士群體。”張曉紅強調(diào)這一點不用否認。

我們都知道如今兒科醫(yī)生緊缺，實際上產(chǎn)科醫(yī)護人員同樣緊缺。

“由于產(chǎn)科風險高，醫(yī)護人員人手緊缺，工作強度大、待遇少，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張，使得有些醫(yī)護人員‘逃離’產(chǎn)科。同時，新人又比較難招，還有較長的培養(yǎng)周期，再加上產(chǎn)科的醫(yī)護人員以女性為多，不少醫(yī)護人員也投身到生二孩的大軍中，多重因素疊加，使得產(chǎn)科人力資源雪上加霜。” 北京世紀壇醫(yī)院的婦產(chǎn)科主任醫(yī)師周友珍分析說。

尤其是助產(chǎn)士，“英國一年3000的分娩量，他們會有300多助產(chǎn)士，同等規(guī)模的分娩量，而我們院的助產(chǎn)士只有12名。”張曉紅指出了當前助產(chǎn)士面臨的窘境。“產(chǎn)科風險大，對助產(chǎn)士的要求非常高，要有技術(shù)，有思維，有應(yīng)變能力，工作非常有挑戰(zhàn)性，另一方面，助產(chǎn)士的職稱系列都是和護士一樣的，因此與護理群體相比毫無優(yōu)勢，從人員的激勵機制上，助產(chǎn)士所有的晉升通道都是和護士是一樣的，沒有給他們額外的關(guān)注。從事這么一個繁重、責任重大又要求這么高的一個專業(yè)時，護士自身也在權(quán)衡這個問題，自然會缺乏吸引力。”

近幾年咱們國家剛剛恢復助產(chǎn)士的專科培養(yǎng)，助產(chǎn)士的專科培訓，人才培養(yǎng)不是一蹴而就的，所以后備人員很緊缺，斷檔。張曉紅坦言，“二孩政策一放開，人員儲備這方面是不足的，由于人員編制的規(guī)定，限制了護理人員的準入，且不說我們?nèi)比耍�就是想進人我們也是心有余而力不足。”

“而相比軟件來說，硬件的問題還并不是最緊要的問題，但是仍然面臨空間不足，床位不足，大醫(yī)院加床也是一件很困難的事情。”

據(jù)北京市衛(wèi)計委統(tǒng)計，2015年北京三級助產(chǎn)機構(gòu)的床位使用率就已經(jīng)達到了108%，二級機構(gòu)高達89%。盡管為應(yīng)對“全面兩孩”政策可能引起的生育高峰，北京市衛(wèi)計委提出要把80%的三級醫(yī)院產(chǎn)床，留給高危孕產(chǎn)婦，以北京大學人民醫(yī)院產(chǎn)科為例，每個月平均接生300個左右新生嬰兒，高危妊娠的分娩率占80%~85%。

但在專家看來，婦產(chǎn)醫(yī)療資源的供需矛盾，仍將繼續(xù)存在。“北京的助產(chǎn)機構(gòu)相對比較多，但是大家心理上還是希望能在大醫(yī)院分娩建檔，大醫(yī)院的醫(yī)療資源就比較緊張了。”

那么如何應(yīng)對二胎時代高危孕產(chǎn)婦增多，醫(yī)療資源供需不平衡等問題，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率？

周友珍建議，加強對高危孕產(chǎn)婦的分層管理，建立綠色通道及時轉(zhuǎn)診。加強早中孕期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盤及胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血、子宮切除等情況的篩查。迎接二胎帶來的新問題，正視“后剖宮產(chǎn)時代”的挑戰(zhàn)。加強對產(chǎn)科助產(chǎn)人員的培訓，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，降低初次剖宮產(chǎn)率。注重產(chǎn)后訪視，在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的基礎(chǔ)上母子共同監(jiān)護 ，擴大保健內(nèi)容，采用適宜的監(jiān)護技術(shù)，對母子進行統(tǒng)一管理。

“人才培養(yǎng)是需要一些周期的，我們?nèi)绾味冗^這個相對痛苦的時期，需要社會各方面力量都來想辦法，大家對現(xiàn)狀要有一個冷靜客觀的認識，大家既然都選擇在一個分娩高峰去決定生孩子，就會面臨一個資源緊張的情況。”張曉紅呼吁，媒體和廣大患者能夠理解產(chǎn)科工作的辛苦，也希望公共政策做出更多相應(yīng)的調(diào)整。（記者 張明芳）